賀詠寧，李觀華，張旭華，丁小兵

胃癌術(shù)中區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合腹腔緩釋化療的臨床研究

*賀詠寧1，李觀華2，張旭華2，丁小兵1

（1.井岡山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西，吉安 343000 ；2.井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院，江西，吉安 343000）

探討胃癌術(shù)中區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合腹腔緩釋化療的臨床效果。將80例進(jìn)展期胃癌患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組于胃癌根治術(shù)中經(jīng)腫瘤的主要供血?jiǎng)用}灌注含5-氟尿嘧啶和絲裂霉素的生理鹽水灌注液，術(shù)畢將5-Fu緩釋劑植入腫瘤病灶區(qū)域、吻合口周?chē)傲馨突亓鲄^(qū)等區(qū)域。對(duì)照組術(shù)中不進(jìn)行腹腔內(nèi)干預(yù)性治療。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率、3年和5年生存率的差異較大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組。胃癌術(shù)中區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合腹腔緩釋化療應(yīng)用于臨床，療效肯定，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

胃癌根治術(shù)；術(shù)中動(dòng)脈灌注；腹腔緩釋化療

胃癌是消化道腫瘤中發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，早期診斷率較低。一旦明確診斷，90%以上患者已經(jīng)是進(jìn)展期胃癌。手術(shù)切除仍是胃癌的主要治療手段，但術(shù)后死亡率仍很高，術(shù)后5年生存率僅為20%~50%[1]。其死亡主要原因是腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而導(dǎo)致腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)體內(nèi)已存在微小轉(zhuǎn)移灶。所以，胃癌根治術(shù)的同時(shí)，如何提高靶區(qū)或靶器官的化療藥物濃度、增加化療藥物對(duì)癌細(xì)胞的直接細(xì)胞毒作用和消滅游離癌細(xì)胞成為治療胃癌的關(guān)鍵措施。2006年8月至2011年8月，我院采用胃癌根治術(shù)中進(jìn)行區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合腹腔緩釋化療，臨床取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本院收治的研究對(duì)象80例，入院前均經(jīng)胃鏡及病理學(xué)檢查確診為進(jìn)展期胃癌。所有患者術(shù)前均進(jìn)行了全面系統(tǒng)檢查，包括上腹部CT，明確腫瘤所在部位、大小、周?chē)K器及腹膜后情況等，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)手術(shù)禁忌癥，亦無(wú)化療禁忌癥。將收治的病例隨機(jī)分為二組：病理號(hào)為單數(shù)的患者列為治療組，病理號(hào)為雙數(shù)的列為對(duì)照組。兩組資料情況見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料

1.2 治療方法

所有患者均在全麻或連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格遵守腫瘤手術(shù)的三大原則。探查腹腔，無(wú)明顯轉(zhuǎn)移灶，明確腫瘤的大小、位置及其與周?chē)M織器官的關(guān)系。決定可手術(shù)切除后，解剖出腫瘤的主要供血?jiǎng)用}，主要是胃左、右動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈等。

結(jié)扎近心段后分別用6.5#頭皮針順腫瘤方向穿刺遠(yuǎn)心段，穿刺成功后分別注入含5-氟尿嘧啶（5-Fu ）1000 mg/m2和絲裂霉素（MMC）10 mg/m2的生理鹽水灌注液，然后結(jié)扎遠(yuǎn)心段。5~10 min后行胃癌根治術(shù)，常規(guī)清掃至第二站淋巴結(jié)。術(shù)畢，采用溫蒸餾水灌洗腹腔，約3~5 min后吸盡灌洗液，探查無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后即刻均勻植入5-Fu緩釋劑，重點(diǎn)植入腫瘤病灶區(qū)域、肝門(mén)、吻合口周?chē)跋鄳?yīng)淋巴回流范圍等，總劑量900 mg（每一區(qū)域植入藥不超過(guò)150 mg，且與吻合口距離＞2 cm）?；颊卟∏榉€(wěn)定，康復(fù)順利，術(shù)后一周左右開(kāi)始全身靜脈化療，兩組均采用FolFox方案化療：奧沙利鉑130 mg/m2（d1），亞葉酸鈣200 mg/m2（d1-5），5-Fu 400 mg/m2（d1-5）靜脈滴注，療程間隔3周，共6療程。對(duì)照組按常規(guī)行胃癌根治術(shù)，術(shù)畢同樣采用溫蒸餾水進(jìn)行腹腔灌洗，但不進(jìn)行術(shù)中其他干預(yù)性治療，術(shù)后輔助化療同治療組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)一采用SPSS13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，選定＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期效果

兩組病例均行胃癌根治術(shù)，痊愈出院，無(wú)圍手術(shù)期死亡，亦無(wú)大出血、梗阻、十二指腸殘端瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。部分病例出現(xiàn)了術(shù)后腹脹、腸麻痹等，經(jīng)非手術(shù)療法治愈。術(shù)后所有患者均進(jìn)行了全身靜脈化療，主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，惡心、嘔吐反應(yīng)輕重不一，其次為造血系統(tǒng)抑制，白細(xì)胞減少，化療后經(jīng)對(duì)癥及支持治療得到控制，并逐漸緩解，上述情況兩組進(jìn)行比較，差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 遠(yuǎn)期觀察

患者出院后均進(jìn)行定期隨訪，主要隨訪術(shù)后患者生存率、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，兩組進(jìn)行比較，差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 遠(yuǎn)期療效比較（n,%）

注：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、術(shù)后3年、5年生存率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，兩組1年生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，進(jìn)展期胃癌患者行標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)后療效差，長(zhǎng)期生存率的提高不太理想。最為常見(jiàn)的原因是根治術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移。研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)可以減少局部的復(fù)發(fā)，但對(duì)于肝轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移則無(wú)明顯影響[2]。同時(shí)研究顯示，原發(fā)腫瘤能抑制繼發(fā)腫瘤生長(zhǎng)。原發(fā)腫瘤切除后，其抑制作用隨之消失，導(dǎo)致殘留微小癌灶快速增殖。所以，術(shù)中給藥是消滅殘留病灶，是降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的最佳時(shí)機(jī)[3]。而傳統(tǒng)常規(guī)采用的外周靜脈化療時(shí)，化療藥物到達(dá)腫瘤部位藥物濃度低，作用時(shí)間短，治療效果差，且全身毒副反應(yīng)重。腫瘤藥物動(dòng)力學(xué)研究表明，多數(shù)抗癌藥物的細(xì)胞殺傷作用與藥物濃度呈正相關(guān)，局部濃度每增加1倍，殺滅細(xì)胞的數(shù)量提高10倍[4]。胃癌術(shù)中區(qū)域動(dòng)脈灌注化療就是經(jīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}靶向給藥，使腫瘤及周?chē)M織中的化療藥物濃度即刻達(dá)到高峰，且作用時(shí)間長(zhǎng)，此時(shí)化療藥物濃度是全身化療時(shí)的9~68倍，可以最大限度殺傷癌細(xì)胞，同時(shí)化療藥伴隨腫瘤局部靜脈和淋巴系統(tǒng)回流，又可在腫瘤靜脈和淋巴回流區(qū)域形成高濃度的抗癌環(huán)境，也有助于殺傷該環(huán)境的癌細(xì)胞及微小癌灶，最后含高濃度化療藥物的血液經(jīng)門(mén)靜脈回流至肝臟，對(duì)減少肝轉(zhuǎn)移灶亦起積極作用。術(shù)中我們使用的化療藥物5-Fu和MMC是常用的胃癌化療藥，且兩者大劑量聯(lián)合應(yīng)用有明顯的協(xié)同作用[5]。

植入用緩釋氟尿嘧啶具有緩釋和靶向的雙重特性。5-氟尿嘧啶的緩慢釋放可持續(xù)15天以上，作用時(shí)間長(zhǎng)，克服了傳統(tǒng)水溶劑作用時(shí)間短的缺點(diǎn)（6~8 h），同時(shí)還確保在第一時(shí)間迅速將藥物放置到可能會(huì)出現(xiàn)癌細(xì)胞殘留的部位，作用范圍大（半徑約3~6 cm），且可以較長(zhǎng)時(shí)間保持較高的藥物濃度，可達(dá)到及時(shí)殺死術(shù)中沒(méi)有切除的亞臨床病灶、微小轉(zhuǎn)移灶以及腹腔內(nèi)的游離癌細(xì)胞，可改善進(jìn)展期胃癌的預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，胃癌根治術(shù)中輔以區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合腹腔緩釋化療是一種安全、有效的化療方式。術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及生存率，治療組明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明了術(shù)中區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合腹腔緩釋化療在提高手術(shù)療效和改善病人預(yù)后上有肯定意義，是對(duì)現(xiàn)有治療模式的一種有益補(bǔ)充，值得大力推廣應(yīng)用。

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CLINICAL EFFECT OF REGIONAL ARTERIAL INFUSION AND INTRAPERITONEAL SUSTAINED-RELEASE CHEMOTHERAPY IN GASTRIC CANCER RADICAL RESECTION

*HE Yong-ning1，LI Guan-hua2，ZHANG Xu-hua2，DING Xiao-bing1

(1. School of Clinical Medicine, Jinggangshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China; 2. Affiliated Hospital, Jinggangshan University, Ji’an, Jiangxi 343000, China)

:To investigate the clinical effect of the regional arterial infusion and intraperitoneal sustained-release chemotherapy in gastric cancer.: 80 cases of advanced gastric cancer patients were randomly divided into treatment and control groups. As treatment group, saline perfusion solutions containing 5-Fu and MMC were perfused through the main tumor feeding artery in gastric cancer radical resection, and the 5-Fu diluents were implanted in tumor lesion area, the anastomotic stoma vicinity and lymphatic recirculating zone slowly after surgery. The control group received no intervention in intra-abdominal treatment.: Postoperative recurrence rates, 3-year, 5-year survival rates have large difference with statistical significance between two treatments, the efficacy of treatment group is superior to that of control group.: Regional arterial infusion and intraperitoneal sustained-release chemotherapy in gastric cancer surgery has effective clinical application, with popularization and application value.

gastric cancer radical resection; arterial perfusion in surgery; intraperitoneal sustained -release chemotherapy

R735.2

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2013.01.020

1674-8085(2013)01-0092-03

2012-06-12；

2012-08-28

﹡賀詠寧(1970-)，女，江西蓮花人，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤臨床及研(E-mail:aheyongning@163.com);

李觀華(1959-)，男，江西遂川人，主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤臨床及研究(E-mail:lgh398@162.com);

張旭華(1971-)，男，江西萬(wàn)安人，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤臨床及研究(E-mail:huaxuzhang@163.com);

丁小兵(1975-)，男，江西永豐人，主治醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤臨床及研究(E-mail:dingxiaobing99@163.com)