顧錢峰，傅海飛，周 兵，張 斌

自體動靜脈內(nèi)瘺是目前公認的血液透析患者的長期、安全、方便的血管通路，臨床已廣泛使用。然而，內(nèi)瘺在長期使用后易出現(xiàn)狹窄、血栓形成甚至閉塞，導致透析失敗。術前內(nèi)瘺造影是明確能否再次手術或介入治療的關鍵［1-2］，但傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈插管操作相對煩瑣、創(chuàng)傷相對較大。我科自2010年5月開始試用靜脈留置針穿刺經(jīng)肱/橈動脈近端行血管造影評價內(nèi)瘺功能，取得了滿意的效果。本研究通過比較留置針穿刺肱/橈動脈內(nèi)瘺造影和傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈插管選擇性造影，驗證此技術的優(yōu)勢和不足。

圖1 留置針穿刺肱動脈造影顯示肱動脈-頭靜脈高位內(nèi)瘺造影

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年1月至2012年9月按下列標準共納入患者55例。①臨床懷疑有內(nèi)瘺狹窄或閉塞需造影證實者、或作為再次手術或介入治療術前造影；②透析血管通路均為橈動脈-頭靜脈吻合或肱動脈-頭靜脈吻合患者。55例中，男28例，女27例，平均年齡 58歲 （25～74歲）。原發(fā)病分別為慢性腎炎38例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病4，多囊腎3例。透析血管通路均為自體上肢動靜脈內(nèi)瘺（包括51例橈動脈-頭靜脈吻合，4例肱動脈-頭靜脈吻合），使用時間 1.5～5年，平均使用 2.5年。對檢查的患者使用投幣法進行隨機分組，最終試驗組納入30例，采用經(jīng)肱/橈動脈留置針穿刺造影；對照組納入25例，采用經(jīng)股動脈選擇性插管造影。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)肱/橈動脈留置針穿刺造影 采用西門子Artis U中型C臂機，穿刺針選用BD IntimaⅡ20 G或22 G密閉式靜脈留置針?；颊哐雠P位，內(nèi)瘺側前臂消毒，首先選擇在肘窩以下約1 cm橈動脈搏動明顯處穿刺，若橈動脈搏動較弱，則選擇肘窩以上2～3 cm肱動脈搏動明顯處；若為肱動脈-頭靜脈吻合則選擇瘺口以上至少3 cm的肱動脈穿刺。留置針穿刺成功并注射少量對比劑證實后，經(jīng)高壓注射器注入非離子型對比劑（安射力），速率1～1.5 ml/s，對比劑總量3～5 ml，造影圖像采集為4幀/s。分別行正側位造影，必要時加斜位。

1.2.2 經(jīng)股動脈選擇性插管造影 造影設備同上，常規(guī)股動脈部位消毒、鋪巾、局部麻醉，5 F單彎導管超選擇插管至肱動脈遠端或橈動脈近端造影，對比劑速率為2～3 ml，總量4～6 ml，造影順序與上相同。

1.2.3 兩組參數(shù)比較 比較兩組手術時間、手術費用、對比劑用量、成像質(zhì)量和并發(fā)癥，由術者以外的2名影像學副主任醫(yī)師分別對圖像質(zhì)量進行評價，意見不同時經(jīng)協(xié)商后取得一致，成像質(zhì)量分為良好（能清楚顯示內(nèi)瘺形態(tài)及其近、遠端血管）、一般（能清楚顯示內(nèi)瘺形態(tài)，但近、遠端血管有1處顯示欠佳）和差［內(nèi)瘺形態(tài)顯示不佳和（或）近、遠端血管均顯示不佳］。

1.3 統(tǒng)計分析

計量資料采用T檢驗，等級資料采用Wilcoxon等級秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖2 橈動脈近端穿刺造影顯示近橈動脈-頭靜脈吻合口處狹窄伴頭靜脈流出道多發(fā)狹窄

2 結果

試驗組患者中22例1次穿刺成功，5例2次穿刺成功，3例穿刺 ≥3次；其中經(jīng)肱動脈穿刺造影6例（圖1），經(jīng)橈動脈穿刺造影24例（圖2）。對照組股動脈穿刺分1、2、3次穿刺成功的例數(shù)分別為18例、3例、4例。使用Mann-Whitney秩和檢驗顯示兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 （Z=0.227，P=0.820）。比較檢查時間、檢查費用和對比劑用量，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.000），見表1。

表1 兩組檢查時間、費用和對比劑用量比較（±s）

表1 兩組檢查時間、費用和對比劑用量比較（±s）

組別 檢查時間（min） 檢查費用（元） 對比劑用量（ml）試驗組（30例） 15.25±4.26 1 003.23±8.36 12.37±1.43對照組（25例） 32.96±6.72 2 410.45±12.37 26.88±3.92 T值 5.269 35.784 19.993 P值 0.000 0.000 0.000

2名影像學醫(yī)師對兩組造影圖像質(zhì)量按良好、一般、差進行分類，試驗組分別為27例、3例、0例，對照組分別為23例、2例、0例。Mann-Whitney秩和檢驗顯示兩組間差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.225，P=0.799）。兩組被判讀為一般的5例患者內(nèi)瘺的靜脈端局部顯示欠佳，主要是引流靜脈擴張導致的對比劑充盈不足所致。

對照組中有3例出現(xiàn)穿刺部位血腫/淤斑，而試驗組未出現(xiàn)，F(xiàn)isher精確概率法比較兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.067）。兩組均未出現(xiàn)嚴重臨床并發(fā)癥。

3 討論

目前在內(nèi)瘺造影檢查中，臨床應用最多的是彩色多普勒超聲，其具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點，但準確性很大程度上依賴操作者的技術水平且無法提供進一步干預治療（如介入或內(nèi)瘺重建）所必需的完整血管走行影像，因此僅適用于初步篩查［3-4］。CTA檢查操作方便、無創(chuàng)、掃描范圍大，但其所需對比劑量較大 （同側注入需50～60 ml，對側注入約100 ml）［5-7］，碘劑毒性對患者的殘余腎功能有一定損害，并且CTA所獲得的圖像為靜態(tài)圖像，對評價內(nèi)瘺的血流動力學仍有限制。經(jīng)股動脈穿刺選擇性插管造影仍然是診斷內(nèi)瘺病變的金標準，但其操作復雜，有一定創(chuàng)傷性及風險、檢查費用較高、需患者住院完成等缺陷，使臨床較難將其作為常規(guī)方法使用［8-9］。

留置針穿刺內(nèi)瘺近端肱/橈動脈直接注入對比劑行DSA造影，能取得與傳統(tǒng)經(jīng)股動脈穿刺選擇性插管造影類似的成像質(zhì)量，并與之相比具有很大的優(yōu)勢。這主要表現(xiàn)在以下方面：①檢查時間短、無需住院，檢查費用大幅度降低。經(jīng)股動脈穿刺插管需要嚴格的消毒鋪巾過程，導管的超選擇插管也需要一定的時間，對于部分血管迂曲患者，甚至有失敗的可能，而留置針穿刺肱/橈動脈則省略了以上2個過程，大大縮短了檢查時間。并且穿刺肱/橈動脈造影無需臥床和肢體制動，20 G或22 G留置針較5 F鞘細很多，因此壓迫時間也大大縮短。并且后者無需穿刺鞘、導管、導絲，檢查費用大大降低。② 對比劑用量減少，對殘存腎功能影響較小。傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈插管造影中一般需要鎖骨下動脈、腋動脈造影，造影期間還需不斷注射對比劑或用路圖指導超選擇插管，而穿刺肱/橈動脈無需以上操作，因此對比劑用量大大降低，本研究中試驗組對比劑用量減少一半以上。③避免了股動脈穿刺和導管超選擇插管過程中的并發(fā)癥。腹股溝區(qū)血腫/皮下淤血是最常見的局部并發(fā)癥，導管在血管內(nèi)行進過程中也會出現(xiàn)斑塊脫落、血管夾層等并發(fā)癥。長期透析患者的血管條件較差，上述并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性更大，而經(jīng)肱/橈動脈穿刺能夠避免以上并發(fā)癥。本研究對照組有3例出現(xiàn)腹股溝區(qū)皮下出血/血腫形成，雖然由于樣本量的限制，兩組未出現(xiàn)顯著性差異，但毫無疑問后者能夠避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)肱/橈動脈留置針穿刺造影的難點主要有以下方面：①穿刺的成功率。與股動脈相比，橈動脈較細且位置較深，正常橈動脈觸診搏動不明顯。而在長期透析患者，由于長期高血流量，其橈動脈搏動較常人有所增強，因此經(jīng)過一定的訓練能夠大大提高穿刺成功率。對于橈動脈搏動不明顯的患者，肱動脈下端穿刺一般都能成功。本院在開展此項檢查的初期，橈動脈穿刺確實有較高的失敗率，但經(jīng)過一定時間的訓練后，成功率接近股動脈穿刺。本研究顯示兩組的穿刺成功率無明顯差異。②留置針注射速度和劑量能否影響造影質(zhì)量。由于20 G或22 G留置針內(nèi)徑較細，因此我們在留置針造影時，使用的注射速率為1～1.5 ml/s，對比劑總量3～5 ml，小于經(jīng)導管造影（速率2～3 ml/s，對比劑總量4～6 ml）。本研究通過2名影像學專家對圖像質(zhì)量進行評價，顯示兩組間并無顯著性差異。表明經(jīng)留置針1～1.5 ml的注射速率和3～5 ml的對比劑用量能夠完成合格的造影。

但經(jīng)肱/橈動脈留置針穿刺造影仍有一些潛在不足：① 由于20 G和22 G留置針長度較短，因此對于前臂脂肪和肌肉較厚的患者可能長度不夠。②留置針進入血管內(nèi)較短，因此有滑出血管外的可能。③在早期穿刺橈/尺動脈可能成功率較低，需要一段時間的訓練才能達到較高的成功率。

綜上所述，與傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈穿刺超選擇行插管造影相比，經(jīng)肱/橈動脈留置針穿刺內(nèi)瘺造影具有操作檢查時間短、費用低、對比劑用量少的優(yōu)點，且兩者的成像質(zhì)量類似，均能全面、客觀、準確評估患者的內(nèi)瘺情況，值得臨床推廣。

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