徐 川，施海彬，劉 圣，楊正強，夏金國，周春高，周衛(wèi)忠，李麟蓀

低位惡性梗阻性黃疸一般指壺腹周圍惡性腫瘤所致的梗阻，包括胰頭癌、膽總管末端癌及壺腹癌，部分起源于壺腹附近的十二指腸癌及淋巴瘤也可致低位膽道梗阻。由于此類患者獲得臨床診斷時往往已屬中晚期，能行外科根治手術患者只有7%，而姑息性手術也僅占19%，因此，對于不能根治性切除患者，首選膽道引流術［1］。經皮穿刺介入內外引流治療是該類患者較為常用的治療方式，以期提高患者生存質量并為其他輔助治療提供機會［2］。為了更加準確地評估影響該類患者生存期的相關因素，對2005年9月—2011年12月在我科接受介入治療的242例該類患者的相關臨床資料進行回顧性總結分析，冀為今后治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 收集2005年9月—2011年12月在我科接受介入引流治療的低位惡性梗阻性黃疸患者共242例（男124例，女 118例），年齡33~93歲（平均59歲）?；颊咧饕R床表現(xiàn)為皮膚黏膜黃染、瘙癢、上腹部不適、消瘦乏力伴陶土色樣糞便等。所有患者中53例經病理學證實，其余通過至少2 項影像學檢查（B 超、CT、MRI）結合生化、腫瘤指標進行確診，所有患者影像學檢查證實梗阻部位位于膽總管及以下。其中術前感染44例，術前總膽紅素（TBIL）為 71.3~835.7 μmol/L（平均 286.5 μmol/L），黃疸病史 5~60 d（平均 21 d）。

1.1.2 操作器械 肝臟穿刺全套（Cook公司生產），內裝21 G細穿刺針、0.018英寸微導絲和預擴張3件套管。5 F的Corba或獵人頭導管，0.035英寸超滑微導絲（必要時需配備交換和超硬導絲、多側孔導管等）。8~12 F引流管（包括外引流管或內外引流管）、三通和引流袋。膽道支架多用直徑8~10 mm、長度4~8 cm的國產或進口支架。根據支架輸送系統(tǒng)的外徑選擇6~8 F鞘管系統(tǒng)，需要時準備直徑6~10 mm的球囊對嚴重狹窄的膽道進行支架置入前的預擴張。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 根據術前檢查所示肝內膽管擴張情況與腫瘤所在部位，確定經皮膽道穿刺點，穿刺道應避開腫瘤組織。所有患者術前均行經皮肝穿刺膽管造影 （percutaneous transhepatic cholangiography，PTC），了解梗阻部位，程度及范圍，然后透視下經右肝管或左肝管分支重新穿刺插管，確定進入膽管后，退出針芯，換入0.018英寸微導絲，退出穿刺針后順導絲置入穿刺套管針，確定鞘進入膽管后即可撤出細導絲、內金屬針與擴張管，證實鞘位于膽管內后，從鞘內插入0.035英寸超滑導絲，退出鞘后換成5 F造影導管，并根據造影情況及術中導絲是否順利通過梗阻部位進入十二指腸決定手術治療方式。術中導絲能順利通過梗阻段進入十二指腸者并結合患者意愿及經濟情況（術前向患者及家屬交代清楚）優(yōu)先考慮支架植入。而術前感染者則先予以外引流，待感染控制后行支架植入，導絲未能通過梗阻段則行單純外引流。

1.2.2 分組標準 參照相關研究［3-4］，惡性梗阻性黃疸中位生存期一般為6個月左右，遂將該類病例分為小于6個月組（179例）和大于等于6個月組（63例）。

1.2.3 相關因素 參考相關文獻［5-6］選擇性別、年齡、腫瘤類型、術前梗阻時間、術前感染、引流方式、肝功能Child-Pugh評分，血清TBIL、白蛋白、肌酐（Cr），術后TBIL下降程度以及術后是否針對腫瘤治療作為研究參數。其中術前梗阻時間為患者出現(xiàn)黃疸癥狀至接受介入引流手術之間的天數；術前感染以術前1周內患者有寒戰(zhàn)高熱伴或不伴腹痛、黃疸、外周血WBC>10.0×109/L、中性粒細胞比率 >0.75，結合血、膽汁培養(yǎng)確定診斷，并排除其他原因引起的感染；引流方式分為外引流、支架內引流和外引流+支架雙引流；TBIL和Cr水平選擇術前1 d檢查為標準，并根據張學強等［5］報道，TBIL以300μmol/L、Cr以115 μmol/L為界；術后 TBIL下降程度依據術后1周和術前檢查相比較，低于25%或升高為無效組；術后抗腫瘤治療可根據患者肝功能恢復情況和體質狀況行局部動脈內灌注化療栓塞術。

1.2.4 術后處理及隨訪 所有患者術后予以保肝、抗炎等支持治療。并通過復查病例記錄、門診或電話進行隨訪，隨訪時間由介入引流時間至患者死亡或2012年8月31日末次隨訪時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPASS13.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學分析，先行χ2檢驗單因素分析，在此基礎上對有統(tǒng)計學差異的參數行多因素Logistic回歸分析，設定P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 低位惡性梗阻性黃疸患者長期預后的單因素分析

2 結果

242例低位惡性梗阻性黃疸患者中術前感染89例，6個月生存率為15.7%（14/89），遠低于未感染者32.0%（49/153，P=0.005）。 其中感染控制 67例，感染未控制22例，1個月內因感染未控制發(fā)生敗血癥、多器官功能衰竭等并發(fā)癥死亡17例。介入引流術后根據患者意愿及肝腎功能恢復情況，有81例患者針對局部腫瘤行動脈內灌注化療術，其中69例患者行2次或2次以上灌注化療，接受抗腫瘤治療的患者6個月生存率為35.8%（29/81），明顯高于未接受抗腫瘤治療者的21.1%（34/161，P=0.014）。

2.1 影響生存期的單因素分析

對兩組患者的所有相關因素進行χ2檢驗，結果顯示術前感染、肝功能Child-Pugh評分，血清Cr、TBIL的下降程度及術后抗腫瘤治療5個因素是影響低位惡性梗阻性黃疸患者生存期的相關因素（表 1）。

2.2 影響生存期的多因素分析

以P=0.2為標準，將性別和年齡調整，剔除腫瘤類型、術前梗阻時間、引流方式、術前血清TBIL水平、術前血清ALB水平后，把性別、年齡、術前感染、肝功能Child-Pugh評分、Cr、TBIL的下降程度及術后抗腫瘤治療納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示：術前感染、肝功能Child-Pugh評分≥10分及術后未行抗腫瘤治療是影響低位惡性梗阻性黃疸患者生存期的危險因素（表2）。

表2 低位惡性梗阻性黃疸患者長期預后多因素Logistic回歸分析

3 討論

低位惡性梗阻性黃疸患者診斷明確時多為晚期，大多已失去手術機會，近年來介入引流術治療低位惡性梗阻性黃疸越來越多，對因低位膽管梗阻引起的肝功能損害，行膽汁引流術可明顯改善肝功能、緩解臨床癥狀，延長生存期、提高生存質量［7］。對于影響惡性梗阻性黃疸預后的相關因素，我們之前的研究表明，梗阻部位位于肝總管以上、肝功能Child-Pugh評分≥10分、僅接受1次介入引流治療及術后未行抗腫瘤治療，是影響高位惡性梗阻性黃疸長期預后的危險因素［8］。更早期的研究認為介入聯(lián)合局部抗腫瘤治療的雙途徑治療可明顯延長患者的生存期［3］。 周猛等［9］認為術前膽紅素水平是影響患者生存期的獨立危險因素，而梗阻類型、引流方式、術后是否化療不是影響其預后的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，TBIL下降程度、Cr單因素分析有統(tǒng)計學意義，而多因素分析無相關性；多因素分析顯示術前感染、肝功能Child-Pugh評分 ≥10分及術后未行抗腫瘤治療是影響低位惡性梗阻性黃疸生存期的危險因素。

膽道感染是梗阻性黃疸常見的并發(fā)癥之一，之前的報道中，惡性梗阻性黃疸的感染發(fā)生率高達30%~50%［10］，感染是導致患者圍手術期死亡的重要原因。膽道梗阻引起的膽汁淤積，有利于細菌繁殖，而高TBIL血癥易引起腸道菌群，腸黏膜屏障損傷和細菌易位。于平等［6］分析206例惡性梗阻性黃疸患者，術前合并膽道感染85例，分析認為感染組肝功能恢復、TBIL下降較無感染組明顯延緩，病死率明顯高于未感染組。結合本研究，術前感染89例，術后6個月僅15例存活，生存率僅為16.8%，而未感染者6個月生存率為32.1%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，與上述研究相符。由于梗阻性黃疸患者的體質較弱，機體免疫功能差，進一步增加了感染可能，術前合并感染患者術前術后積極予以抗感染治療，可提高遠期生存率［11］。

梗阻性黃疸患者最明顯的生化指標是直接膽紅素（DBIL）升高，高TBIL血癥不僅損傷肝細胞，降低肝臟合成能力，而且對心血管系統(tǒng)有抑制作用，嚴重者導致肝腎功能不全［12］。本研究TBIL水平高低對患者遠期生存期未見明顯差異，而TBIL下降程度單因素分析有統(tǒng)計學意義，因此盡早解除梗阻、引流膽汁、降低TBIL顯得更為重要；而多因素分析未有統(tǒng)計學意義，可能是由于干擾變量肝功能Child-Pugh分級的出現(xiàn)消弱了DBIL的意義。該研究中肝功能Child-Pugh分級達C級的患者為29例，其生存期大于6個月者僅1例，其中有13例術后1個月因肝功能衰竭死亡?？紤]肝功能嚴重受損者一般手術耐受性較差，且術后并發(fā)癥較多，易發(fā)生感染及肝功能衰竭［12］。 對比我們之前的研究［3］，針對惡性梗阻性黃疸術后對梗阻部位的腫瘤行局部治療能明顯延長再梗阻時間及患者的生存時間，本研究中術后行針對腫瘤的治療遠期預后優(yōu)于未行抗腫瘤治療的患者。局部抗腫瘤治療可在一定程度上抑制局部腫瘤的生長，有限延長生存時間［3-4］。因此，介入引流術后，根據患者肝功能的恢復程度及患者體質狀況，積極行局部抗腫瘤治療，可有限延長患者生存時間。

綜上所述，采用經皮介入引流治療低位惡性梗阻性黃疸患者時，術前感染、肝功能Child-Pugh評分≥10分及術后未行抗腫瘤治療患者的生存期較短，是影響肝門部膽管癌致梗阻性黃疸長期預后的危險因素，對術前評估該類患者的預后及手術方案的選擇有一定參考意義。但因為本研究是單中心的回顧性分析，且病例數量有限，其臨床價值還有待進一步驗證。

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