宋 杰，王黎洲，李 興，蔣天鵬，吳曉萍，周 石

近年來，我國高血壓、糖尿病、高脂血癥等的發(fā)病率迅速上升，由此引發(fā)的全身性血管病變的局部表現(xiàn)如下肢動脈硬化閉塞癥 （lower extremity atherosclerotic disease，LEAD）的發(fā)病率亦呈明顯上升趨勢，所致嚴重肢體缺血帶來高致殘及致死率嚴重威脅患者的健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)血管外科手術(shù)主要通過人工血管或自體血管旁路移植，常因病變廣泛或狹窄程度重而療效不佳，經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療兼有微創(chuàng)及并發(fā)癥少的優(yōu)點，其保肢率甚至優(yōu)于外科血管移植手術(shù)［1］。近年來隨著介入治療不斷發(fā)展，其逐漸成為LEAD治療首選［2-3］，現(xiàn)就我科59例LEAD膝下病變行腔內(nèi)治療患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1．1 臨床資料 收集我科2009年1月至2012年1月接受腔內(nèi)血管介入治療LEAD患者共59例，其中男41例，女18例，年齡為43～89歲，平均71歲。臨床癥狀依據(jù)Fontaine分期［4］，Ⅱ期27例，Ⅲ期18例，Ⅳ期14例。合并的基礎(chǔ)疾病有2型糖尿病 46例，高血壓 39例，冠心病23例，腦血管疾病13例，慢性腎功能不全2例。術(shù)前測踝/肱指數(shù)（ABI）平均為0.36±0.15。術(shù)前通過CTA或MRA確定患肢血管病變范圍，膝下動脈病變112條，多節(jié)段動脈病變29條。LEAD的診斷標準包括：有下肢缺血的臨床癥狀、患側(cè)肢體足背動脈搏動減弱或消失、ABI＜0.9、彩色多普勒超聲初步篩查、CTA及MRA為術(shù)前常規(guī)檢查，但“金標準”仍以DSA為主。1.1.2 介入手術(shù)設(shè)備及材料 東芝如意平板數(shù)字減影血管機，SAVVY球囊（規(guī)格2~4 mm×10 cm，Cordis， 美 國 ），Progreat微 導(dǎo) 管 及 微 導(dǎo) 絲 系 統(tǒng)（TERUMO，日本），SV-5 硬導(dǎo)絲（0.018 英寸，Cordis，美國）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 圍術(shù)期的管理：術(shù)前盡量將血壓控制在140/90 mmHg以下，空腹血糖波動范圍在5~10 mmol/L，術(shù)前3 d開始口服氯吡格雷75 mg/d抗血小板治療。術(shù)后即予低分子肝素鈣4 100 u或低分子肝素鈉4 250 u皮下注射，每12小時1次，連用7 d抗凝治療；同時繼續(xù)口服氯吡格雷75 mg或阿司匹林100 mg，1次/d，并經(jīng)外周靜脈予擴血管及活血藥物。術(shù)后抗血小板治療持續(xù)至少6個月或根據(jù)患者具體情況長期使用。

1.2.1.2 手術(shù)入路：全身靜脈麻醉后所有患者均選擇患肢腹股溝皮紋上方皮膚為穿刺進針點，行股淺動脈順行穿刺。

1.2.1.3 手術(shù)方式：穿刺成功后置入6 F血管鞘并外接使用壓力袋，持續(xù)高壓滴注加入肝素的平衡液，先行造影明確血管狹窄部位及程度后，外周靜脈使用肝素按100 u/kg標準全身肝素化，用超滑微導(dǎo)絲配合2.7 F Progreat微導(dǎo)管超選擇插入病變血管狹窄段遠端，選擇直徑適宜的球囊擴張狹窄段，球囊注射按照球囊說明書壓力匹配要求接壓力泵注射器完成，擴張時間一般持續(xù)60 s，盡量行1次性擴張（最多重復(fù)1次），避免過度擴張而損傷血管內(nèi)膜。順利完成1支流出道動脈的擴張治療后，繼續(xù)選擇擴張同1條患肢的其他狹窄流出道血管（圖1）。對于多節(jié)段病變的患者，為避免球囊擴張形成血管夾層或擴張失敗，應(yīng)先盡量讓導(dǎo)管通過流出道血管遠端，采用先遠端后近端的原則依次處理。

1.2.1.4 PTA技術(shù)成功的標準：①PTA后再次造影顯示血管病變段完全開通或病變段血管殘余狹窄率小于30%。②病變血管段遠端足背動脈搏動恢復(fù)。③下肢缺血臨床癥狀緩解包括間歇性跛行距離增加、患肢潰瘍愈合、靜息痛消失或降低截肢平面。

1.2.2 術(shù)后隨訪 對比術(shù)前及術(shù)后1周患者的臨床癥狀改善情況并測量患肢ABI，以后第3、6、12和24個月分別復(fù)測ABI并行患肢動脈血管彩色多普勒超聲或CTA檢查。對再次出現(xiàn)下肢缺血臨床癥狀和（或）影像學檢查提示病變血管再狹窄或閉塞者，可再次行PTA術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS11.0軟件對數(shù)據(jù)進行比較分析。膝下動脈血管病變介入治療前后的ABI值及臨床癥狀緩解率均采用配對的t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 FontaineⅢ期患者，行PTA術(shù)前后圖像

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

本組手術(shù)技術(shù)成功率為81.4%（48/59）；48例中FontaineⅡ期組 27例，成功率為 92.6%（25/27），其中20例臨床癥狀得到改善，緩解率為80.0%（20/25）；Fontaine Ⅲ期組的成功率為 83.3%（15/18），臨床癥狀緩解率為86.7%（13/15）；FontaineⅣ期組的技術(shù)成功率和臨床癥狀緩解率分別為57.1%（8/14）和50.0%（4/8）。FontaineⅡ期技術(shù)成功率明顯高于Ⅲ期及Ⅳ期組（P＜0.03）；FontaineⅡ期及Ⅲ期組的臨床癥狀緩解率要高于Ⅳ期組（P＜0.05）。ABI由術(shù)前的0.36±0.15升至術(shù)后的0.79±0.16，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況

本組圍術(shù)期無死亡病例。并發(fā)癥的發(fā)生率為6.8%（4/59）。其中與順行穿刺相關(guān)的并發(fā)癥有皮下瘀斑 2例、局部血腫 2例；均經(jīng)局部加壓包扎壓迫止血及藥物治療后癥狀緩解。

2.3 隨訪情況

術(shù)后技術(shù)成功患者隨訪時間為3～24個月；共隨訪41例，7例失訪，隨訪率為85.4%（41/48），術(shù)后第 3、6、12、24 個月分別有 2 例、3 例、6 例、4 例復(fù)發(fā)；隨訪期間行截肢/足手術(shù)患者4例，截肢率6.8%（4/59）。其中截肢平面在膝關(guān)節(jié)以上1例，膝下平面截肢1例，2例行跖骨截除。截肢平面的選擇根據(jù)患側(cè)肢體的癥狀體征及DSA血管造影肢體遠端血供及側(cè)支血管的代償情況而綜合考慮。

3 討論

LEAD是常見的外周動脈血管疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。其主要的治療方法有內(nèi)科治療、外科動脈血管重建或旁路手術(shù)以及介入腔內(nèi)血管成形術(shù)［5-6］。因此病常好發(fā)于老年患者，其常伴有一系列如高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥多，術(shù)后約有30%以上患者因血管內(nèi)皮細胞增生而發(fā)生再次狹窄［7-8］。而腔內(nèi)血管成形術(shù)不損傷血管周圍組織、創(chuàng)傷小并可重復(fù)操作，是LEAD的首選療法。其不僅降低了發(fā)生心腦血管意外的風險，對血管遠端流出道條件欠佳及多節(jié)段性病變更具有一定的優(yōu)勢［9］。

長球囊的應(yīng)用，包括本組使用的SAVVY球囊長度通常在10 cm或更長，直徑多在2~4 mm，完全能夠滿足球囊所需的低壓、長段、順應(yīng)性好等膝下動脈的腔內(nèi)治療要求，由于長段血管同時被擴張，血管壁受力較均勻，擴張后管腔相對規(guī)則并不易出現(xiàn)斑塊脫落或發(fā)生血管夾層等并發(fā)癥，降低了術(shù)中或術(shù)后血管發(fā)生急性閉塞的風險［10］。針對絕大多數(shù)患者均為高齡且合并癥多的特殊性，在開展介入治療時應(yīng)注意以下幾點。

3.1 穿刺路徑的選擇

正確合理的穿刺入路是腔內(nèi)治療成功的重要因素，我們更傾向于比較成熟的順行股動脈穿刺，其有利于同時處理膝下動脈病變，本組患者均采用此方式入路并使用直徑為6 F的血管鞘，鞘管尾端三通閥接壓力灌注線持續(xù)灌注肝素鹽水，能有效防止操作過程中發(fā)生血栓形成，同時較大直徑的血管鞘可充當導(dǎo)引導(dǎo)管，實現(xiàn)實時造影的功能，這既縮短了手術(shù)操作時間與導(dǎo)絲操作的路徑，又能滿足治療的需要。

3.2 長段血管閉塞的處理

介入血管腔內(nèi)成形術(shù)治療的關(guān)鍵是能夠?qū)?dǎo)絲順利通過病變部位的血管，但對于長段閉塞的病變而言難度較大。需要導(dǎo)絲和導(dǎo)管的熟練配合，為避免插管過程中發(fā)生血管壁損傷，本組病例均使用Progreat微導(dǎo)管行超選插管先通過狹窄段，其配套的微導(dǎo)絲規(guī)格為0.021英寸，頭端為J形且韌性較好，導(dǎo)絲表面的親水涂層易通過狹窄段，而且導(dǎo)絲的剛性較強，扭力能傳輸至導(dǎo)絲頭段，增加此項操作后超選擇性插管相對來說變得容易，J形彎頭在術(shù)中亦未出現(xiàn)血管壁損傷的情況，增加了手術(shù)的安全性及成功率。Met等［11］首先提出的內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subnitimal angioplasty，SIA）技術(shù)。 我們在對本組長段閉塞性病變部病例也實施SIA。

3.3 圍術(shù)期的管理

老年患者合并的基礎(chǔ)疾病較多，因此圍術(shù)期合理的管理控制至關(guān)重要，首先保持圍術(shù)期血壓穩(wěn)定，避免波動過大，降低心腦血管等不良事件發(fā)生率。腔內(nèi)治療時對復(fù)雜的多節(jié)段性病變應(yīng)盡可能縮短操作時間，不必追求過分完美的解剖學緩解。術(shù)中及術(shù)后可適當水化，有時可將對比劑稀釋40%~50%，以減少對比劑對腎功能的損害。本組患者均在積極控制基礎(chǔ)疾病的前提下行腔內(nèi)治療，所以圍術(shù)期無死亡病例且術(shù)后無腎衰竭、心力衰竭及對比劑腎病者。本組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低僅為6.8%。

3.4 術(shù)后再狹窄的控制

LEAD的病因是動脈粥樣硬化的血管病變，腔內(nèi)治療不能阻斷疾病本身的進展，所以術(shù)后的綜合治療對于防治血管再狹窄相當重要。2008年美國胸科醫(yī)師學會提出對下肢動脈PTA伴或不伴支架置入的患者常規(guī)口服阿司匹林［12］。我們術(shù)后常規(guī)應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）維持治療。藥物治療不可能逆轉(zhuǎn)病程的進展，對于再狹窄或閉塞病例，再次甚至多次重復(fù)腔內(nèi)治療亦是可行的。

3.5 Fontaine分期與腔內(nèi)治療

LEAD的介入治療目的主要是緩解患者肢體缺血癥狀，本研究手術(shù)前后均采用以臨床癥狀為評價標準的Fontaine分期。我們發(fā)現(xiàn)本組FontaineⅢ和Ⅳ期的病例多為多節(jié)段或長段狹窄閉塞，對于血管內(nèi)的操作難度較大，因此手術(shù)成功率低于FontaineⅡ期的病例，Ⅳ期患者的截肢率較高；同樣受技術(shù)成功率的影響，術(shù)后FontaineⅡ期及Ⅲ期組臨床癥狀緩解率要高于Ⅳ期組，而今后的雜交手術(shù)可能在FontaineⅣ期病例的治療上有優(yōu)勢。隨著影像學檢查的發(fā)展，目前CTA的圖像質(zhì)量較高，可發(fā)現(xiàn)許多無臨床癥狀FontaineⅠ期或Ⅱa期狹窄的病例，如能在病變血管尚未完全閉塞，及時進行腔內(nèi)治療干預(yù)，可大大提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)風險及并發(fā)癥的發(fā)生。

血管腔內(nèi)治療可以迅速使血管閉塞段血流恢復(fù)，增加遠端組織的血供，改善患肢體的缺血情況，即使以后再次發(fā)生狹窄，也讓肢體有充足的時間來建立側(cè)支循環(huán)代償，有利于足趾潰瘍或已截除壞死足趾的傷口愈合并能緩解靜息疼痛?，F(xiàn)階段推出的藥物洗脫球囊的應(yīng)用與單純的PTA相比，能大大減少術(shù)后再狹窄，延長治療及癥狀緩解的時間［13］，但缺乏長期的療效隨訪的研究?？傊?，順行穿刺PTA對于LEAD患者安全、有效，能改善患者的臨床癥狀，近期及中期療效較滿意，遠期療效的評估有待進一步隨訪。

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