任俊怡，顧建平，樓文勝

下肢深靜脈血栓形成 （deep vein thrombosis，DVT）是一種臨床急重癥，常隱匿發(fā)病，血栓脫落后可引起肺栓塞而危及生命。隨著血栓成分的變化及血栓機化，血栓形成后對溶栓、抗凝等治療的敏感性不同，目前公認的病因有：①血流緩慢（靜脈瓣膜的瓣窩，左髂靜脈受壓綜合征）；② 血管壁損傷（靜脈管壁機械性損傷和刺激，內(nèi)皮細胞生化性損傷）；③高凝狀態(tài)（各種凝血功能及纖溶系統(tǒng)異常）。短期的危險因素包括住院、手術(shù)、創(chuàng)傷（下肢或盆腔的外傷或骨折）、制動（包括石膏固定）、長途旅行（經(jīng)濟艙綜合征）、最近開始的雌二醇治療（2周內(nèi)）、血管內(nèi)器械（靜脈導管）。長期危險因素包括先天抗凝缺陷、因子ⅤLeiden突變、高同型半胱氨酸血癥、血漿凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ水平增高、年齡、肥胖、腫瘤（化療）、下肢癱瘓、雌激素治療、妊娠或產(chǎn)褥期、嚴重的內(nèi)科疾病、既往靜脈血栓病史等。DVT多見于下肢靜脈，并可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位，臨床常見的有小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型）和髂股?靜脈血栓形成（中央型），二者都可通過順行繁衍或逆行擴展累及整個肢體（混合型）。DVT可引起下肢疼痛和腫脹，局限在小腿部的血栓常無明顯癥狀。

輔助檢查能夠明確診斷及病變范圍，幫助選擇臨床治療方案。目前，血管造影是診斷下肢DVT的金標準，但必須使用對比劑，為有創(chuàng)性檢查，存在并發(fā)癥。超聲是較好的無創(chuàng)性檢查，費用較低，檢查方便，目前在西方國家是檢查下肢DVT的首選無創(chuàng)性檢查，但其對小腿部的靜脈血栓敏感性僅為75%［1］，且無法區(qū)分再發(fā)性血栓，此外，檢查者的手法和經(jīng)驗對檢出結(jié)果影響較大。螺旋CT對下肢DVT的敏感度和特異度高，但其費用昂貴，且接受的X線劑量較大，較少用于下肢DVT的檢查。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）能提供清晰、直觀的人體器官和組織的解剖圖像，供醫(yī)療診斷用，與傳統(tǒng)的醫(yī)學成像相比，MRI成像有以下主要優(yōu)點。第一，沒有輻射損傷，通常也不用給患者注入對比劑，較安全；第二，原則上所有自旋不為零的核元素都可以用以成像，例如氫、碳、氮、磷等；第三，磁共振的各種參數(shù)都可以用于成像，有利于醫(yī)療診斷和對人體內(nèi)代謝和功能的研究［2］。20世紀80年代后期，磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）開始用于 DVT 的診斷［3-4］。隨著磁共振技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振對下肢DVT的診斷優(yōu)勢逐漸得到體現(xiàn)。近年來，各國學者不斷探索新的磁共振檢查方法，以求顯示更清晰、更小的病變（表 1）。

目前磁共振對下肢DVT診斷的發(fā)展方向主要有以下方面。

表1 不同磁共振成像方法在評估不同部位深靜脈血栓的敏感性及特異性

1 相位對比磁共振血管成像 （phase contrast magnetic MR angiography，PC MRA）

PC MRA和時間飛越法磁共振血管成像（time of flight MR angiography，TOF MRA）是最早用于評估可疑DVT形成的MRI方法。PC MRA是一種非增強的回波技術(shù)，利用流動自旋質(zhì)子在梯度磁場中的移動所經(jīng)歷的相位變化成像，其像素強度反映血流速度和方向。此成像方法中，DVT作為1個軟組織信號區(qū)域顯示，部分栓塞的栓子周圍信號較低，Erdman等［4］通過該方法對100例懷疑DVT的患者進行評估，相對靜脈造影，其敏感度為90%，特異度為100%，Kappa評分為0.75。PC MRA參數(shù)選擇靈活性大，選擇不當則影響圖像質(zhì)量，且PC MRA的成像時間明顯較TOF MRA長。此外，PC MRA圖像顯示慢血流較困難，尤其是對于平行于掃描層面的血管往往不能真實可靠的顯示［15］。

2TOF MRA

TOF MRA是一種梯度回波技術(shù)，通過射頻脈沖的激勵，使層面內(nèi)所有自旋質(zhì)子被磁化飽和，層面外未被飽和的血液不斷流入成像層面，與層面內(nèi)弱信號的靜止組織產(chǎn)生明顯對比而產(chǎn)生較強的信號。血栓顯示為管腔內(nèi)的衰減信號或周圍缺少流動血液的較低強度的信號。相關(guān)研究顯示，下腔靜脈、髂靜脈以及股腘靜脈內(nèi)的血栓可以較為精確地通過 TOF MRA 顯示［5，16-17］。 對比靜脈造影，股腘段的敏感度為 97%，特異度為 93%［18］。

TOF MRA可分2D-TOF和3D-TOF。3D-TOF MRA可以通過選層方面的相位編碼獲得較薄的成像層面，但其成像范圍小，時間長，不適合整個下肢血管的MRA成像，可在2D-TOF發(fā)現(xiàn)局限性血管狹窄的基礎(chǔ)上作為一種補充檢查。2D-TOF MRA由于受血流搏動及運動偽影的影響，在掃描層面與血流垂直時成像質(zhì)量較差［19］。

由于采集時間較長，PC MRA及TOF MRA這兩種技術(shù)目前使用較少。

3 VESPA（venous enhanced subtracted peak arterial）

動態(tài)減影MRA相對于非減影MRA提高了對比／噪聲比，改善了血管的顯示。用稍晚的動靜脈平衡期圖像與動脈期圖像相減，可得到高質(zhì)量的靜脈血管圖像，F(xiàn)raser 等［10］稱該方法為 VESPA MRV，該技術(shù)使用1.5 T和3D梯度回波序列，它涉及到標準的成像序列和后處理軟件的使用。優(yōu)點是成像時間快，可以顯示完整的靜脈解剖，不但可以顯示深靜脈及其病變，還可以顯示淺靜脈，并可利用重建技術(shù)，此外也方便監(jiān)測及分析血栓進展。該成像方法可以通過1個峰值探測出管腔內(nèi)有無充盈缺損或靜脈未顯影，進而明確診斷。相對靜脈造影，股靜脈和髂靜脈敏感度均為100%，特異度分別為97%和100%。VESPA可用于慢性期血栓以及靜脈畸形中的復(fù)雜靜脈血管的顯像。

4 動態(tài)增強磁共振血管成像 （dynamic contrastenhanced MR angiography，DCE MRA）

由于平行于掃描層面的血管以及扭曲、擴張的血管血液部分飽和以及血流混雜，造成血流信號減弱，常規(guī)MRA成像不可靠。DCE MRA通過靜脈內(nèi)注入順磁性對比劑，明顯縮短血液的T1時間，再利用快速梯度回波技術(shù)采集興趣區(qū)血管信號，經(jīng)最大強度投影技術(shù)重建顯示受檢血管［20］。二乙三胺五醋酸釓（GD-DTPA）是常用的順磁性對比劑，DCE MRA與掃描時靶血管的GD-DTPA的血濃度密切相關(guān)。DCE MRA優(yōu)點是成像快，圖像清晰，但需要準確估測靶血管的循環(huán)時間，把握合適的注射時間和延遲時間的關(guān)系。不同部位的血管、正常和病變的血管，其注射對比劑至血管濃度達峰時間有一定差異，檢查存在一定難度。目前，一般根據(jù)正常或病變時的血流循環(huán)時間人為估測對比劑到達靶血管的時間，通過采集幾組3D圖像數(shù)據(jù)，其中至少有1組數(shù)據(jù)正好在對比劑的動脈期。飛利浦公司進床技術(shù)（MOBIL-TRACK）主要機制為伴隨掃描床的快速移動，順序完成盆腔、下肢近段和下肢遠段的掃描，最早用于動脈，但由于掃描速度尚不夠快，最后一部分血管顯示常不及前兩部分，這一技術(shù)已用于DVT的檢查［21］。近年有學者引進血池對比劑并對其進行了評估。血池對比劑分為釓和非釓類，相對常規(guī)釓類增強掃描，其優(yōu)勢是在血管內(nèi)停留時間長，軟組織強化弱，其缺點是動靜脈同時顯影，增加了診斷的難度。超順磁氧化鐵是一種新型的氧化鐵類血池對比劑，Li等［19］通過一項對超順磁氧化鐵增強掃描MRI的雙重對照研究發(fā)現(xiàn)，該方法能顯示血栓全貌，并對一些遠端靜脈血栓的顯示較多普勒超聲更清晰，同時，圖像質(zhì)量優(yōu)于強化前的TOF。由于對比劑半衰期長，信噪比大大提高，可以在此基礎(chǔ)上完成一些復(fù)雜的脈沖序列及成像而不降低精確度。由于此研究納入的患者數(shù)有限，因此需要更大的樣本提高說服力。

釓磷維塞三鈉（gadofosveset trisodium）作為一種新型的血池對比劑，已用于冠狀動脈、頸動脈、外周動脈疾病的成像診斷［22］。Enden 等［14］的研究顯示，將梯度回波序列中的真穩(wěn)態(tài)進動快速成像序列（novel balanced turbo field echo，b-TEF）和對比增強快速場回波脈沖序列 （contrast-enhanced T1 fast field echo CE-FEE，釓磷維塞三鈉作為血池對比劑）兩種成像方法比較，健康志愿者中絕大多數(shù)深靜脈可顯示，但盆腔靜脈的圖像質(zhì)量均較差，CE-FEE在下腔靜脈顯示較好，而b-TEF在小腿靜脈的信噪比較高，近端DVT兩種方法的敏感度均為100%，近段股靜脈特異度分別為70%和80%，遠端股靜脈特異度均為100%。近端靜脈觀察者之間KAPPA評分，b-TFEA為1.0，CE-FFE為 0.9，而遠端DVT的診斷質(zhì)量及KAPPA評分均較差，因此認為b-TEF和CE-FE對于下肢靜脈的診斷價值并沒有顯著差異。Hansch等［23］對43例超聲確診DVT但無肺栓塞臨床癥狀的患者進行單次注射釓磷維塞三鈉的增強磁共振掃描，發(fā)現(xiàn)盆腔、大腿、小腿的血栓顯示較初次超聲檢查敏感，而肺栓塞的檢出率為37%。近期，Arnoldussen等［24］在一項對下肢靜脈病變新評估系統(tǒng)的研究報告中提出，通過應(yīng)用增強超快速梯度回波（CE-TFE）序列（釓磷維塞三鈉作為血池對比劑）聯(lián)合脂肪抑制序列，能夠識別一小部分DVT患者大腿近端及盆腔的殘留靜脈管腔情況，且病變范圍小于5 mm。

5 磁共振直接血栓成像 （magnetic resonance direct thrombus imaging，MR DTI）

血栓形成過程中，血紅蛋白中的去氧血紅蛋白逐漸氧化為高鐵血紅蛋白，血栓周圍吞噬細胞內(nèi)含有大量血紅蛋白的降解產(chǎn)物含鐵血黃素，高鐵血紅蛋白為順磁性，造成血栓T1縮短而顯示T1WD高信號。可以認為信號的強弱反映了高鐵血紅蛋白的含量。MRI具有很高的軟組織對比度，能夠反映組織的特征和功能信息，因而可以直接顯示血栓，并能在一定程度上反映血栓的新舊。Frasers等［9］采用MR DTI，用T1加權(quán)磁化準備3D梯度回波序列，抑制脂肪和血流信號，使血栓顯示為高信號。相關(guān)研究顯示，相對靜脈造影，股腘靜脈的敏感度為97%，特異度為100%。

MR DTI優(yōu)勢在于不需要對比劑，因此克服了其他技術(shù)方法需要檢測充盈缺損以及血栓標記的局限性［25］。由于近端DVT患者在3個月及1年內(nèi)存在殘留靜脈病變的比率分別為80%和50%［26-28］，因而此類患者的診斷較為困難，當懷疑患者血栓復(fù)發(fā)，同時超聲檢查提示有靜脈段不可壓閉時，很難與陳舊性血栓鑒別，而MR DTI對于檢測臨床上可疑的同側(cè)肢體再發(fā)性血栓患者具有一定的潛力。一項研究顯示，MR DTI發(fā)現(xiàn)急性期DVT形成6個月后，所有39例異常的磁共振信號消失，而超聲檢查發(fā)現(xiàn)仍有 12 例（31%）回聲異常［12］。

6 平衡穩(wěn)態(tài)自由進動序列非增強MR血管成像（balanced steady-state free precession，bSSFP）

bSSFP可以稱為一種亮血技術(shù)，采集數(shù)據(jù)速度快，對運動偽影不敏感，可以提供較高的信噪比，具有腔內(nèi)血流固有的高強度信號。該技術(shù)與釓類對比劑增強MRI比較，對中央型靜脈（胸部、腹部、骨盆）的敏感度及特異度較低［29］。與靜脈造影相比，DVT在髂靜脈及腘靜脈的敏感度及特異度均為100%，而在股靜脈敏感度為100%，特異度為98%［11］。該技術(shù)的缺點是背景組織的信號強度高，因此，通過射頻轉(zhuǎn)換及增強獨立血流弛豫的信號靶向處理（signal targeting using alternative radiofrequency and flowindependent relaxation enhancement，STARFIRE），使用三維bSSFP脈沖序列，通過減影技術(shù)抑制脂肪和肌肉信號強度，保留血液的信號強度，然而由此產(chǎn)生的共振效應(yīng)敏感度需要考慮，并且可能產(chǎn)生在相連續(xù)的多個層面［30］。

7 動態(tài)半傅立葉單脈沖快速自旋回波序列（dynamic half-Fourier single shot turbo spin echo，HASTE）

HASTE是一種非增強掃描技術(shù)，可以提供快速的T2W成像，

且較少產(chǎn)生運動偽影，目前已有不同的應(yīng)用。近期一項研究將該方法用于24例可疑的上肢或下肢DVT患者，并與增強磁共振掃描相比較，該方法通過Valsalva動作評估未形成血栓的靜脈管徑及信號強度的變化情況。Pedrosa等［13］應(yīng)用該法發(fā)現(xiàn)靜脈管徑增寬1.5 mm，敏感度為100%，特異度為91%。

此外，對于已植入金屬物的患者，0.5 T非增強的心電門控3D半傅立葉MRI方法已有試驗進行評估，

結(jié)果表明該方法可以清晰地顯示臨近金屬植入物的靜脈，對應(yīng)用于術(shù)后患者有一定的潛力，然而仍需對更多患者群體作進一步評估［31］。

目前，磁共振圖像質(zhì)量與DSA還有一定的差距，但應(yīng)用研究前景廣闊：①研究新的序列應(yīng)用于DVT的診斷，使下肢MRA圖像質(zhì)量進一步提高。②研制新的磁共振對比劑，使之對血栓有特異性親和力，有利于早期發(fā)現(xiàn)較小的血栓，尤其對于植入金屬物的患者，需要進一步的評估。③區(qū)分血栓不同時期，為臨床治療方案提供參考，對于再發(fā)性血栓，由于存在殘留血栓，其診斷具有挑戰(zhàn)性，MR DTI顯示了在這方面的發(fā)展?jié)摿?，但還需更多更進一步的研究。

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