蒲德利，廖江榮

肺癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率已位居第一。大多數(shù)肺癌患者確診時(shí)已失去手術(shù)根治的機(jī)會，中晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）只能采取綜合治療手段，惡性腫瘤屬于全身性疾病，包括局部治療及全身治療。射頻消融術(shù)（RFA）用于肝癌局部治療療 效 明 確［1］，對 肺 癌 的 治 療 也 有 報(bào) 道［2-3］。 我 科 自2009年8月至2012年03月采用RFA聯(lián)合GP方案化療治療周圍型NSCLC 16例取得滿意效果，現(xiàn)將資料報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 入選病例標(biāo)準(zhǔn) 所有的病例通過纖維支氣管鏡 （纖支鏡）或經(jīng)皮肺穿刺病理組織學(xué)確診為NSCLC；既往均無腫瘤治療史；KPS功能狀態(tài)評分 >60分；按UICC國際NSCLC分期標(biāo)準(zhǔn)屬于Ⅲ期或Ⅳ期者；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（除胸部外）；不能耐受或拒絕開放手術(shù)切除的原發(fā)性肺癌；肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)基本正常；腫瘤最大徑大于3 cm者；CEA均增高。

1.1.2 臨床資料 32例NSCLC患者，分為觀察組16例：男12例，女 4例，年齡 48~76歲，平均 61歲。 癌胚抗原（CEA）28.3~205.6 ng/ml，平均 87.5 ng/ml。其中鱗狀細(xì)胞癌5例，腺癌11例。腫瘤最大徑為3.1~10.4 cm，其中最大徑3.0~5.0 cm 5例，5.0~7.0 cm 3例，7.0~9.0 cm 6例，9 cm以上2例。對照組16例：男14例，女2例，年齡45~78歲，平均61 歲。 CEA 21.5~218.2 ng/ml，平均 91.3 ng/ml。 其中鱗狀細(xì)胞癌3例，腺癌13例。腫瘤最大徑3.2~9.8 cm，其中最大徑3.0~5.0 cm 6例，5.0~7.0 cm 5例，7.0~9.0 cm 4例，9 cm以上1例。兩組上述資料具可比性。

1.1.3 儀器與設(shè)備 射頻消融儀為RFA-Ⅰ型多極RFA，由北京博萊德光電技術(shù)開發(fā)有效公司提供，微電極展開后最大直徑2.0~4.0 cm，CT機(jī)：CT引導(dǎo)裝置為SIEMENS SOMATOMSensation 6螺旋CT。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組術(shù)前給予嗎啡，采用RFA多極電極，先行CT平掃，根據(jù)圖像選取最佳穿刺部位及進(jìn)針角度。常規(guī)消毒后將RFA多極電極穿刺到腫瘤部位，根據(jù)腫瘤大小打開子電極，每次消融90℃持續(xù)10~15 min，并根據(jù)病灶大小及數(shù)量決定射頻次數(shù)，退針時(shí)電凝止血。術(shù)后1周予吉西他濱聯(lián)合順鉑靜脈化療 （吉西他濱1 000 mg/m2d 1，d 8聯(lián)合順鉑30 mg/m2d 1~3），每3周為1個(gè)周期。對照組用相同方案化療，不用RFA治療。其中觀察組有4例在治療1個(gè)月后復(fù)查，腫瘤周邊有對比劑強(qiáng)化，CEA仍高，再次行RFA，兩組均行4個(gè)周期化療。兩組治療6個(gè)月后比較近期療效及不良反應(yīng)。1.2.2 療效評價(jià) RFA在肺癌中的應(yīng)用目前尚無統(tǒng)一的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，我們將術(shù)前與術(shù)后腫瘤體積變化、瘤內(nèi)有無血供、增強(qiáng)CT值、增強(qiáng)后有無強(qiáng)化、血清CEA作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。治療后 1、2、6個(gè)月復(fù)查胸部CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描和血清CEA。如腫瘤完全消融（腫瘤體積縮小，瘤內(nèi)無血供，增強(qiáng)CT值小于5 HU，增強(qiáng)無強(qiáng)化）相當(dāng)于腫瘤完全消失（CR）；腫瘤部分消融（腫瘤體積縮小或無變化，瘤內(nèi)有少許血供，增強(qiáng)CT值5~15 HU，增強(qiáng)腫瘤周邊不規(guī)則強(qiáng)化），相當(dāng)于腫瘤部分緩解（PR）；腫瘤無變化（腫瘤體積無變化，瘤內(nèi)仍有血供，增強(qiáng)CT值大于15 HU，增強(qiáng)腫瘤強(qiáng)化）相當(dāng)于腫瘤穩(wěn)定（NC）；腫瘤進(jìn)展（腫瘤體積增大，瘤內(nèi)仍有豐富血供，增強(qiáng)CT值大于30 HU，增強(qiáng)腫瘤明顯強(qiáng)化）相當(dāng)于腫瘤進(jìn)展（PD），完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、腫瘤穩(wěn)定（NC）、腫瘤進(jìn)展（PD）按WHO實(shí)體瘤近期客觀療效指標(biāo)判定。CEA下降說明治療有效，升高提示腫瘤復(fù)發(fā)或惡化。

1.2.3 不良反應(yīng) 術(shù)中有無咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯血、電極致燙傷；術(shù)畢復(fù)查CT平掃有無氣胸、肺內(nèi)出血、胸腔積液。術(shù)后復(fù)查CT有無肺部感染，繼發(fā)性肺膿腫?；熀笥^察骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、脫發(fā)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間比較采用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

兩組均在治療6個(gè)月后比較，觀察組有效率為81.3%，其中腫瘤最大徑7 cm以上有4例在RFA 1個(gè)月后復(fù)查胸部增強(qiáng)CT后，腫瘤周邊有強(qiáng)化，再次RFA術(shù)；對照組有效率為43.8%，兩組有效率（CR+PR）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.01），見圖1、表 1。

2.2 CT值變化

觀察組16例患者均在術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月針對RFA腫瘤進(jìn)行CT值測定，術(shù)前平均CT值為47.23 HU，術(shù)后立即26.67 HU，術(shù)后1個(gè)月平掃：14.12 HU，術(shù)后1個(gè)月增強(qiáng)22.25 HU。術(shù)前和術(shù)后即刻或術(shù)后1個(gè)月平掃測CT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后1個(gè)月平掃和增強(qiáng)測CT值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

圖1 右下肺鱗癌病例RFA術(shù)前后圖像

表1 觀察組和對照組近期療效比較（例）

表2 CT值變化

2.3 生存期

隨訪 6、9、12、15、18、21 和 24 個(gè)月 時(shí)的 生存率，詳見圖2，觀察組中位生存期為18個(gè)月，對照組為15個(gè)月，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

2.4.1 觀察組 RFA術(shù)中有咳嗽2例、胸痛3例、發(fā)熱1例未予特殊處理，自行好轉(zhuǎn)；咯血2例予白眉蛇毒凝血酶1 ku肌注后無咯血；無一例電極燙傷。術(shù)畢有氣胸3例，肺壓縮20%~60%，其中2例經(jīng)胸腔穿刺抽氣后肺復(fù)張，1例胸腔閉式引流2 d復(fù)查肺復(fù)張拔管，肺內(nèi)出血2例予氨甲環(huán)酸靜脈滴注3 d、頭孢呋辛抗炎5 d復(fù)查吸收，術(shù)后繼發(fā)性肺膿腫1例，經(jīng)抗炎處理好轉(zhuǎn)?；熀笥^察組骨髓抑制5例（31.3%），胃腸反應(yīng)10例（62.5%），脫發(fā)8例（50.0%）。

2.4.2 對照組 骨髓抑制6例（37.5%）、胃腸反應(yīng)11例（68.8%）、脫發(fā)6例（37.5%）。兩組骨髓抑制、胃腸反應(yīng)經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常，脫發(fā)在治療完成后逐漸長出。兩組間不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

中晚期NSCLC治療療效多年來一直困擾著抗癌工作者，各家嘗試多種綜合治療手段，主要局部聯(lián)合全身治療。局部治療除手術(shù)外有消融、放射性I125粒子組織間放療及局部灌注化療等，全身治療包括全身化療、分子靶向治療、免疫治療等。如何聯(lián)用均有報(bào)道，各有優(yōu)缺點(diǎn)。

多電極高溫射頻利用射頻電流，使組織內(nèi)極性分子發(fā)生高速震蕩產(chǎn)生摩擦，產(chǎn)生熱能，使局部溫度升高，當(dāng)達(dá)到90℃，可有效地快速殺死局部腫瘤細(xì)胞。同時(shí)可使腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個(gè)反應(yīng)帶，有利于防止腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤周圍正常肺組織可通過血液循環(huán)和呼氣散熱，腫瘤周圍正常肺組織的導(dǎo)電性及導(dǎo)熱性差，使局部熱量不易散發(fā)，積聚在消融區(qū)的邊緣，使能量可以充分集中在病變部位［4］；腫瘤的實(shí)體部分壞死更加完全［5］。多電極子針同時(shí)展開構(gòu)成的最大徑約4.0 cm的球形，使消融范圍最大增加到5.0 cm。因此，RFA治療肺部腫瘤是可行而有效的。

圖2 兩組生存曲線（壽命表法）

RFA治療后機(jī)體免疫功能和抗腫瘤能力可得到明顯增強(qiáng)［6］，大量腫瘤組織凝固性壞死，減輕了腫瘤組織的免疫抑制作用；腫瘤細(xì)胞加熱后可以合成熱休克蛋白（HSP），HSP具有遞呈抗原的作用，激發(fā)特異抗腫瘤CD8+T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，兩方面共同作用使免疫功能得到一定程度的提高［8］，可增加化療的敏感性［8］。高溫?zé)岑熆梢允鼓[瘤細(xì)胞的抗原決定簇改變空間結(jié)構(gòu)，從而改變其抗原性，激發(fā)機(jī)體特異性的免疫應(yīng)答，殺傷同源性的腫瘤細(xì)胞。RFA可重復(fù)治療。

本研究療效判斷以術(shù)前與術(shù)后腫瘤體積變化、瘤內(nèi)有無血供，術(shù)前，術(shù)后CT值變化，增強(qiáng)后有無強(qiáng)化，血清CEA作為標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示觀察組與對照組比較，近期療效有顯著差異，且腫瘤最大徑越小，療效越好，與玄云鵬等［9］和 Rossi等［10］報(bào)道一致。 兩組生存期：觀察組中位生存期為18個(gè)月，對照組為15個(gè)月，兩組比較無顯著差異（P﹥0.05），可能與病例數(shù)較少和隨訪時(shí)間較短有關(guān)。兩組不良反應(yīng)，觀察組在術(shù)中及術(shù)后咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯血、氣胸、肺內(nèi)出血、胸腔積液、繼發(fā)性肺膿腫均較輕，經(jīng)積極處理好轉(zhuǎn)。對化療不良反應(yīng)：觀察組骨髓抑制5例、胃腸反應(yīng)10例、脫發(fā)為8例；對照組骨髓抑制6例、胃腸反應(yīng)11例、脫發(fā)6例，兩組之間不良反應(yīng)無顯著差異（P>0.05）。

綜上所述，RFA聯(lián)合GP方案化療治療周圍型中晚期NSCLC，較單純化療提高療效，生存時(shí)間延長，不良反應(yīng)輕，操作簡便安全。RFA聯(lián)合全身化療可作為一種治療中晚期NSCLC的有效方法，值得關(guān)注。

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