張保霞 張曉 徐瑞

發(fā)熱性疾病病因復雜，臨床表現(xiàn)多樣，無特異性;發(fā)熱作為一種癥狀，除了多見于感染性疾病中，還常見于腫瘤、免疫性疾病、藥物熱等多種疾病中;在兒童疾病中發(fā)病率高，以感染性發(fā)熱多見，但臨床上兩者有時難以區(qū)分，現(xiàn)有的臨床檢驗手段如血常規(guī)，血沉，C反應蛋白等敏感性及特異性不高，加上院前抗生素被廣泛、不合理應用，使部分患兒在入院時表現(xiàn)出癥狀及實驗室指標的非敏感性和特異性，從而導早期病原學難以明確，而惡化了抗生素、糖皮質激素的不合理應用，不僅延誤了疾病的治療窗口期，還可能掩蓋病情而最終導致誤診誤治，尤其在不明原因發(fā)熱診治中表現(xiàn)更為突出，因此，正確快速鑒別病原體對臨床診斷和意義重大，血清前白蛋白(PA)作為一種負急性時像蛋白，可在小兒急性感染疾病中用以區(qū)別不同感染病原，動態(tài)觀察其含量變化，還可以作為判斷療效和預后的一種指標;PCT為目前判斷細菌感染時最為敏感、特異的指標之一，今年來已被作為常規(guī)檢測細菌感染的輔助和鑒別診斷的理想指標;現(xiàn)對兒科感染中兩項感染指標前白蛋白(PA)及降鈣素原(PCT)水平變化進行檢測、分析，探討二者聯(lián)合在兒童發(fā)熱性疾病鑒別的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用回顧性分析，觀察組:選擇2010年08月至2012年8月出院病例共67例，所有病例發(fā)熱時間均在2周以上，其中男38例、女29例，年齡在1.5～6.7歲，按血培養(yǎng)及病原學檢查作為細菌感染和病毒感染劃分依據(jù):細菌感染組:共36例，男21例，女15例，病毒感染組:共31例，男17例，女14例。對照組:以同期門診體檢兒童48例為對照組，男27例，女21例。所有患兒在年齡、性別、病程、體重等方面差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 所有患兒均為入院次日清晨抽取靜脈血做標本檢測(最長時間不超過24 h)前白蛋白檢測方法為免疫比濁法，在OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀進行測定，試劑由北京利德曼(LEADMAN)生化公司提供。PCT檢測方法為化學發(fā)光免疫夾心法檢測PCT濃度，由深圳市新產業(yè)生物工程公司生產的邁格魯米(MAGLUMI)2000全自動化學發(fā)光測定儀測定。

1.3 指標判斷標準 本研究以PCT值≥0.5 μg/L判斷PCT呈陽性(正常值＜0.10.5ug/L)，PA＜180 mg/L(正常值180～390 mg/L)為陽性結果。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理，數(shù)據(jù)資料以均數(shù)加減標準差表示，采用方差分析，先對所有資料進行方差齊性檢驗，采用SNK或Counnt's法進行Q檢驗，取α檢驗水準為0.05，P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

見表1。

2.1 PCT檢測結果比較 細菌感染組PCT值呈數(shù)十倍增高，與病毒組及對照組相比均有明顯差異，P＜0.01;病毒組PCT在正常水平，和對照組相比差異不明顯P＞0.05，揭示PCT為細菌感染敏感并特異指標，可靈敏的作為病原學鑒別的參考指標之一。

2.2 PA檢測結果比較 細菌組患兒PA均有明顯下降，于病毒組相比有明顯差異，P＜0.05;病毒組患兒PA輕微低于正常數(shù)值，但和正常對照組相比無統(tǒng)計學意義P＞0.05;說明PA變化和感染存在密切關系，尤其在細菌感染時降低更明顯。

表1 細菌感染組與病毒感染組、正常對照組PCT、PA變化水平檢測結果分析(±s)

表1 細菌感染組與病毒感染組、正常對照組PCT、PA變化水平檢測結果分析(±s)

注:與對照組相比:◆P＜0.01;與細菌組相比▲P＜0.05;與病毒組相比◆P＜0.05;與對照組相比▲P＞0.05

組別 例數(shù) PCT(μg/L) PA(mg/L)細菌感染組 36 3.26±0.53◆ 125.2±40.83◆0.036 0.048病毒感染組 31 0.07±0.01▲ 246.3±69.01▲正常對照組 48 0.06±0.02 275.3±92.18 P值

3 討論

血清前白蛋白(PA)是肝細胞合成的一種血清蛋白質，主要生理功能是運輸甲狀腺素和維生素A，并具有胸腺激素活性，可通過促進淋巴細胞的成熟來增強機體的免疫力，主要存在于血液及腦脊液中，PA是早期肝功能損傷的指標，常用于評價肝細胞的合成功能及嬰幼兒營養(yǎng)狀態(tài)，它是一種非特異性宿主防御物質，半衰期1.9 d，是一種急性負時相蛋白，與感染密切相關，當感染時，炎性介質對組織損傷，肝竇內皮細胞造成損害，使PA合成減少，細菌感染時，消耗能量，使機體處于高分解狀態(tài)，蛋白質營養(yǎng)不良，也可使PA下降，在清除循環(huán)中的有毒代謝物時被消耗，在急性時相反應中迅速減低，所以PA在急性感染時，特別是細菌感染時明顯降低［1-3］，病毒感染時PA無明顯降低，經抗菌有效治療后，血清PA含量逐漸上升并恢復正常［4］，如血清前白蛋白繼續(xù)保持低水平，提示預后不良。因此，PA作為一種負性時相蛋白，既可作為小兒早期細菌感染和病毒感染的鑒別指標，又可作為判斷抗生素療效的一項有用指標［5］。

降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體物質，是一種炎性介質，是一種急性時相反應糖蛋白，是一種敏感的判斷炎癥類別和活動情況的指標，在炎癥早期較C反應蛋白的出現(xiàn)要早或同步，PCT能早期診斷細菌感染并能鑒別其他原因引起的全身炎癥綜合征(SISR)，全身性細菌感染時，PCT明顯增高，而病毒感染時即使是嚴重的病毒感染，PCT也正?；蛴休p微增高，在自身免疫性疾病如類風濕病中無明顯增高，與其他炎癥介質不同，其半衰期較長(20～24 h)，體內外穩(wěn)定性很好，采集標本后室溫下數(shù)小時不受影響，方法簡便、可靠、耗時短［6］。降鈣素原水平高低還能反映疾病的嚴重程度，血清PCT越高，病情越重，持續(xù)升高者常提示預后不良，當治療有效時，血清PCT明顯下降，如在幾天內恢復到正常參考范圍內，可作為一種預后良好的跡象。因此研究認為對PCT的檢測，在細菌性與非細菌性感染、療效觀察及預后判斷等方面有很好的應用價值。PCT還可指導抗生素的合理應用。一般認為PCT≤0.25ng/ml時不主張應用抗生素，當0.25ng/ml≤PCT≤0.5ng/ml時，可能有細菌感染，建議應用抗生素，當PCT≥0.5ng/ml時，認為存在細菌感染，一定應用抗生素［7，8］。由此，臨床上可以使用PCT作為指導抗生素合理應用的指標，檢測血清PCT水平有助于臨床合理、正確使用抗生素，減少抗生素的濫用，減少菌群失調，減低治療費用。

總上所述，在發(fā)熱性疾病中，鑒別細菌感染與病毒感染非常重要，一般常規(guī)檢測固然重要，但部分細菌感染血象及C反應蛋白變化不能為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，細菌培養(yǎng)耗時長，不能較早提供臨床依據(jù)。本文中的前白蛋白與降鈣素原能較好的鑒別細菌與病毒感染。在細菌性感染時，前白蛋白降低，降鈣素原升高，在重癥細菌感染時，前白蛋白明顯降低，降鈣素原明顯升高，在病毒感染及免疫性疾病時，PCT無明顯升高，臨床上前白蛋白檢查費用低廉，可操作性強，降鈣素原檢查費用較高，基礎醫(yī)院難以開展，前白蛋白特異性與降鈣素原相比，較低，兩者各有利弊，兩者結合可早期鑒別細菌性與非細菌性感染，避免抗生素的濫用，有助于減少抗生素耐藥性的發(fā)生，也可早期發(fā)現(xiàn)重癥感染及器官功能衰竭，以便及時選用有效的抗生素和器官功能支持，提高危重患兒搶救的成活率。

［1］ 陳麗娟、張效東、白俠.血清前白蛋白與C反應蛋白測定對新生兒感染的診斷意義.實用醫(yī)學雜志，2010，27(8):698.

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［7］ 單海燕，張偉利，等.血清降鈣素原在兒童感染性疾病診斷中的應用.臨床兒科雜志，2000，18(4):224.

［8］ 王吉勇，周業(yè)模.PCT檢查在早期鑒別患者急性細菌性與病毒性腦炎的臨床應用.檢驗醫(yī)學，2004，19(5):389.