耿琳，王婕，李欣，范斌，王一飛，李斌

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海200437）

銀屑病是一種常見的受多種因素影響的慢性紅斑鱗屑性皮膚病，是一種以表皮過度增殖、伴角化不全及真皮淋巴細胞浸潤為特征的慢性皮膚病。其與遺傳、病毒或鏈球菌感染、免疫功能異常、表皮生成障礙有關[1]。中醫(yī)稱之為“白疕”、“松皮癬”、“疕風”等，易反復發(fā)作，病情頑固，不易根治，其發(fā)病機制尚未明確，現代醫(yī)學尚無特效療法。

銀屑病目前無根治方法，各種療法只能達到近期療效，不能防止復發(fā)。從而給患者造成了極大的思想顧慮和精神創(chuàng)傷。銀屑病是原因未明的皮膚病，但感染因素與銀屑病的發(fā)生越來越受到人們的重視。目前大量傳統中藥已被應用于銀屑病的治療，如雷公藤的臨床應用歷史悠久，其免疫抑制作用可能是奏效的主要機制之一，但面臨著一個不良反應較大的問題[2]。復方青黛丸常用來治療尋常型及點滴狀銀屑病。臨床應用時常常會出現皮膚干燥等不良反應、瘙癢及紅斑的發(fā)生較少[3]。

丹參具有活血化瘀、養(yǎng)血安神、調經止痛、涼血消癰之功效。近年來研究發(fā)現由于其在擴血管、抗血栓形成，改善微循環(huán)調節(jié)組織的修復與抑菌方面的作用顯著，因此在皮膚病治療中的應用日益擴大[4]。丹參有確切的抗菌消炎作用，其抗菌成分主要在二萜醌部位,包括隱丹參酮、丹參酮ⅡA、丹參酮ⅡB等。丹參能調整中性粒細胞的氧化過程（呼吸爆發(fā)），參與化學趨化作用、炎癥過程和增強中性粒細胞的殺菌能力[5]。此外丹參對金黃色葡萄球菌及其耐藥菌株、人結核桿菌H37RV等致病菌均有抑制作用。

丹參酮用于治療銀屑病可能與丹參酮具有很強的抗菌、消炎及改善微循環(huán)的作用，尤其是對G+球菌以及有明顯的免疫調節(jié)作用有關[6]。

有研究推測丹參治療銀屑病的作用機制是通過降低黏附分子的表達而實現的，依據是丹參素從免疫學角度具有調節(jié)細胞間黏附分子1（intercellular adhesion molecule,ICAM-1）表達的作用[7]。研究發(fā)現復方丹參液治療銀屑病有效的機制可能與分子生物學和細胞生物學角度探討發(fā)現復方丹參注射液能升高血中超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）水平，說明丹參注射液具有抗氧化能力[8]。

為了進一步明確丹參制劑用于治療銀屑病的有效性和安全性，本研究利用Cochrane系統評價的方法對所納入的隨機對照試驗進行系統評價，得出可靠的結論為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照臨床試驗。

1.1.2 研究對象 銀屑病患者的診斷符合公認統一診斷標準[9]，其種族、國籍、年齡、性別不限。

1.1.3 干預措施 治療組靜脈滴注丹參酮、復方丹參注射液等丹參制劑，對照組口服其他治療銀屑病的藥物或安慰劑。

1.1.4 觀察指標 有效率、療程和不良反應。

1.2 文獻檢索 以“Danshen preparations/Salvia miltiorrhiza AND Psoriasis”檢索 Cochrane Library（2007 年第 4 期）、PubMed（1966—2011.9）、EMbase（1974—2011.9）；以“中醫(yī)藥AND銀屑病、丹參AND銀屑病”檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫（1978—2011.9），中國期刊全文數據庫（1994—2011.9）、維普中文科技期刊（1989—2011.9）。RCT檢索遵循Cochrane系統評價手冊5.1.4 RCT檢索策略，其他檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。手工檢索1994—2007的《中華皮膚科雜志》、《臨床皮膚科雜志》《中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志》等。另外，用Google、Medical Martix等搜索引擎在互聯網上查找相關的文獻，追查已納入文獻的參考文獻，與本領域的專家、通信作者等聯系，以獲取以上檢索未發(fā)現的相關信息。

1.3 資料提取和質量評價 按預先制定的數據提取表由兩名評價員根據隨機方法、盲法、失訪情況等獨立錄入試驗相關數據，提取的主要資料包括：①試驗的基本情況、2組病人的基線情況和疾病狀況；②試驗設計、研究時間和隨訪時間、干預措施、結局測量指標、失訪人數和失訪處理；反應研究質量的指標。

1.4 質量評價 納入的隨機對照臨床試驗研究方法學質量評估依據RevMan 5.1.4軟件進行Risk of Bias分析。Risk of Bias包括的質量評價標準：①隨機方法偏倚：采用何種隨機分配方法，方法是否正確；②隱匿分組偏倚：是否進行分配隱藏，方法是否正確；③盲法過程偏倚：是否采用盲法，對哪些人實施了盲法；④不完整資料偏倚：有無失訪和退出，是否采用意向性分析。⑤選擇性報告偏倚：是否對結局指標進行了有選擇性的報告。⑥其他偏倚可能：選擇的研究方法學可能會產生的偏倚等。

1.5 統計分析 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.1.4進行Meta分析。計數資料采用相對危險度為療效分析統計量；計量資料采用加權均數差或標準化均數差。各效應量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。當各研究間有統計學同質性（P>0.1，I2<50%），采用固定效應模型對各研究進行Meta分析；如各研究間存在統計學異質性（P<0.1，I2>50%），分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若2個研究組之間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。異質性源于低質量研究，進行敏感性分析。如2組間異質性過大或無法找尋數據來源時，采用描述性分析。

2 結果

2.1 檢索結果 初檢共檢索到有關文獻124篇。通過閱讀文題和摘要，排除內容重復、普通綜述、病例報告、藥理學等非臨床試驗研究無具體實質性相關內容、非臨床研究及非治療性文獻117篇，剩下7篇查找原文作進一步確定，其中4篇因非隨機、結局指標選擇不當、內容不完整等不符合隨機對照臨床研究標準被排除，最終僅3篇RCT[10-12]。

2.2 納入研究的一般情況和質量評價 納入研究雖提及隨機分組，但均未描述具體方法；均未描述分配隱藏和盲法；均未提及失訪人數；均對試驗過程中出現的不良反應進行描述；2個研究進行了基線可比性檢驗，差異無統計學意義。見圖1。

圖1 納入研究的偏倚評價

2.3 療效比較

2.3.1 有效率 3個研究[10-12]報告了應用丹參制劑與西藥抗生素治療銀屑病的有效率，共320例。其中丹參制劑組180例、西藥抗生素組140例。有2個研究對治療4周和8周的有效率進行了亞組分析[10，12]。各研究間無異質性（P=0.13，I2=44%），采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，丹參制劑組的有效率與西藥抗生素組其差異無統計學意義（P>0.0001），見圖 2。

2.3.2 不良反應 3個研究[10-12]均報告了應用丹參制劑與西藥抗生素治療銀屑病的不良反應，共16例。其中丹參制劑組7例、西藥抗生素組9例。2組引起皮膚瘙癢、口干、腹脹等不良反應差異無統計學意義（P＝0.30，I2＝17%），而西藥抗生素組出現肝功能異常，見圖3。

圖2 有效率資料的森林圖

3 討論

本次共納入3個研究，各研究間病例的納入排除標準相似，基線可比。各研究都對治療前年齡、性別、治療情況等因素進行了基線一致性分析，干預組與對照組具有可比性。但總體研究質量較差。3個研究均為RCT，但均未交待具體的隨機方法，均未說明是否采用盲法，也未提到分配隱藏及意向治療（intentional analysis,ITT）分析，因此方法學質量較低。本系統評價所用資料均為已發(fā)表文獻，無灰色文獻。檢索的文獻語種為英文和中文，由于受語言限制，無法閱讀其他語種的已發(fā)表文獻，分析結果可能存在發(fā)表偏倚。本研究采用有效率、不良反應進行評價。

圖3 不良反應資料的森林圖

部分文獻結果驗證丹參制劑作為一種治療銀屑病的安全有效藥物,值得在臨床上推廣應用。本系統評價結果顯示：應用丹參制劑組與西藥抗生素組治療銀屑病在有效率、不良反應方面的差別均無統計學意義。有效指4個月內有2個研究對治療4周和8周的有效率進行了亞組分析，但4周和8周的有效率差異無統計學意義。在藥物的不良反應方面，丹參制劑組引起皮膚瘙癢、口干、腹脹等不良反應與西藥抗生素組差異無統計學意義。而西藥抗生素組出現肝功能異常。由于納入研究存在選擇性偏倚、實施偏倚的高度可能性，其證據強度很弱，尚不足以得出丹參制劑與西藥抗生素組治療銀屑病具有療效相似的結論，要得到更可靠的證據，今后的研究應致力于提高隨機對照臨床試驗（randomized controlled clinical trials,RCT）的方法學質量，做好樣本估算，隨機分組，做好分配隱藏，采用盲法研究。尚需要大樣本、多中心、高質量的RCT證實。

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