李豪剛，張玉忠，陳凱，曾軍，陳家滿，李興榮，曹火乃，楊昌云

膽紅素腦?。╞ilirubin encephalopathy，BE），又稱核黃疸，是新生兒時(shí)期嚴(yán)重高膽紅素血癥引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。病變主要累及雙側(cè)基底節(jié)蒼白球和丘腦及腦干腹側(cè)核，重者可致死亡，部分幸存者留下手足徐動(dòng)癥、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽覺障礙和智力低下等后遺癥。臨床上多以體征與實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷，目前MRI是其重要的影像診斷方法，但多數(shù)報(bào)道尚未就其統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)。本文搜集深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院2009年7月-2012年6月經(jīng)臨床診斷的新生兒膽紅素腦病31例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

1.一般資料

31例中男20例，女11例，胎齡36～41（38±0.8）周，出生體重2750～4450（3760±35）g，行MRI檢查時(shí)患兒年齡為出生后2天～6個(gè)月。31例黃疸出現(xiàn)時(shí)間為出生至5天，黃疸持續(xù)時(shí)間1周至2個(gè)月。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有神倦、反應(yīng)差、拒奶、不哭或少哭、吸吮和擁抱反射減弱25例；激惹、雙眼凝視、肌張力增高或角弓反張6例，伴皮膚黃染9例。除3例合并新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）外所有病例均無窒息史。ABO 血型溶血19 例，Rh 血型溶血2 例，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏2例，顱內(nèi)出血或其它部位出血8例；無其它遺傳及代謝疾病。總膽紅素（TBIL）366.9～780.6（520.9±15.3）μmol／L，非結(jié)合膽紅素（IBIL）283.7～703.2（465.6±9.8）μmol／L；其中TBIL＞700μmol／L，IBIL＞600μmol／L 者5 例。新生兒膽紅素腦病急性期20例（14例單次MR 檢查，6例均有復(fù)查1次即6例各進(jìn)行2次MR 檢查；新生兒膽紅素腦病慢性期11例（均為單次MR 檢查），包括其中有3例新生兒缺氧缺血腦病合并膽紅素腦病。

2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)足月新月兒TBIL＞220.5μmol／L、早產(chǎn)兒TBIL＞256.5μmol／L 可診斷新生兒高膽紅素血癥。同時(shí)伴有上述神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)可提示膽紅素腦病，包括警告期、痙攣期、恢復(fù)期、后遺癥期，前三期為急性期（20例），為出生后至1個(gè)月；后者為慢性期（11例），1個(gè)月至半年或以后。

3.MRI檢查技術(shù)

MR 檢查時(shí)間為患兒出生后2d～6個(gè)月，單次檢查24例，6例2次檢查，平掃25例，增強(qiáng)掃描6例，患兒掃描前口服5%水合氯醛（0.5ml／kg）鎮(zhèn)靜。采用Philips Achieva 1.5T 或Siemens Magnetom Avanto 1.5T 超導(dǎo)磁共振儀。掃描方位有冠狀面、矢狀面、橫軸面。主要序列與參數(shù)：SE T1WI、FSE／TSE T2WI、FLAIR、DWI序列。增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.1mmol／kg。

結(jié) 果

新生兒膽紅素腦病31例血清總膽紅素和非結(jié)合膽紅素升高，急性期20例（14例單次MR 檢查，6例復(fù)查1次）。20例患兒膽紅素升高程度與受累腦底核的MR 信號(hào)強(qiáng)度無明顯相關(guān)性，但與受累腦基底核的范圍有一定關(guān)系。15例SE T1WI雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)、邊緣清楚（圖1a、b）；TBIL＞700μmol／L，IBIL＞600μmol／L 者，3 例雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核（圖2a、b）和2例雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核、腦干腹側(cè)核與前者類似信號(hào)，于TSE T2WI呈等信號(hào)，F(xiàn)LAIR及DWI序列未見異常信號(hào)。6例復(fù)查患兒中5 例病灶吸收好轉(zhuǎn)，先后痊愈出院，1例遷延未愈并加重示雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核由T1WI高信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)門2WI高信號(hào)（4個(gè)月），1年后遺留手足徐動(dòng)癥、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽覺障礙后遺癥。

新生兒膽紅素腦病慢性期11 例（均為單次MR檢查）。8 例T2WI、FLAIR 呈高信號(hào)，DWI高信號(hào)（圖3）。其中6例雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核T1WI稍高信號(hào)、2例T1WI等信號(hào)；3例新生兒缺氧缺血腦病合并膽紅素腦?。▓D4），雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核、雙側(cè)內(nèi)囊與殼核尾核、雙額顳頂葉散在灰白質(zhì)區(qū)出現(xiàn)T1WI高信號(hào)，但邊緣欠清楚，T2WI、FLAIR 呈高信號(hào)，DWI高信號(hào)。

討 論

當(dāng)足月新生兒TBIL＞220.5μmol／L、早產(chǎn)兒TBIL＞256.5μmol／L 可診斷新生兒高膽紅素血癥，臨床上常以血清總膽紅素超過342μmol／L 作為膽紅素腦病的閾值，其發(fā)病不僅與總膽紅素超標(biāo)有關(guān)，更與血液中未結(jié)合膽紅素或游離膽紅素（IBIL）有關(guān)，它可透過血腦屏障（BBB）損害腦組織。當(dāng)母／嬰存在一些高危因素，如早產(chǎn)、極低體重、高碳酸血癥、缺血缺氧性腦病、腦部血腫、感染等均可導(dǎo)致體內(nèi)游離膽紅素的增多，BBB的通透性增高，更容易發(fā)生核黃疸。本組30例中除Rh血型溶血2例和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏2例外，26例均存在上述1～2項(xiàng)高危因素。膽紅素進(jìn)入腦組織后主要沉積在雙側(cè)蒼白球、丘腦和（或）腦干腹側(cè)核，特別是蒼白球中后部較為敏感，可能與蒼白球區(qū)電生理活動(dòng)及其本身的內(nèi)在易損性有關(guān)［1］。

本組31例BE急性期20例患兒膽紅素升高程度與受累腦基底核的MR 信號(hào)強(qiáng)度無明顯相關(guān)性，但與受累腦基底核的范圍有一定關(guān)系。于T1WI序列上，15例雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號(hào)、邊緣清楚，3例雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核和2例雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核、腦干腹側(cè)核與前者類似信號(hào)，可能與非結(jié)合膽紅素沉積于上述核區(qū)后使其組織的T1值縮短有關(guān)，與國(guó)內(nèi)外［2-3］多數(shù)學(xué)者研究一致。當(dāng)TBIL＞700μmol／L，IBIL＞600μmol／L后，共有3 例雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核和2例雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核、腦干腹側(cè)核者同時(shí)出現(xiàn)病灶，說明膽紅素越高累及基底節(jié)（核）越廣泛。翁淑萍［4］報(bào)道23例急性新生兒膽紅素腦病雙側(cè)蒼白球信號(hào)強(qiáng)度與血清總膽紅素、非結(jié)合膽紅素水平不存在直線相關(guān)性，23例中也未見有同時(shí)累及至雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核、腦干腹側(cè)核者，與本研究不同。20例于T2WI、FLAIR、DWI（ADC 圖）序列均未見異常信號(hào)，與Silva和Rodrigues報(bào)道相似，認(rèn)為膽紅素?fù)p傷神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞，分別表現(xiàn)為凋亡和線粒體功能的改變，而凋亡所引起的水分子運(yùn)動(dòng)的變化不足以引起DWI信號(hào)的改變，或者其信號(hào)改變輕微，不能加以辨別。

圖1 膽紅素腦病急性期。女，6d，橫軸面和矢狀面T1WI序列。a）雙側(cè)蒼白球呈對(duì)稱性條弧狀或“八”字形高信號(hào)（箭），邊緣清楚；b）左側(cè)蒼白球呈條片狀高信號(hào)（箭）。 圖2 男，10d，IBIL 632μmol／L，橫軸面和矢狀面T1WI序列。a）雙側(cè)蒼白球及丘腦腹側(cè)核呈對(duì)稱性條弧狀或“八”字形高信號(hào)（箭），邊緣清楚；b）左側(cè)蒼白球呈小片狀高信號(hào)、左丘腦腹側(cè)核呈短條狀高信號(hào)（箭）。 圖3 女，6個(gè)月，膽紅素腦病慢性期。a）橫軸面T2WI；b）FLAIR 序列示雙側(cè)蒼白球呈呈對(duì)稱性條弧狀或“八”字形高信號(hào)（箭），邊緣清楚；c）軸面ADC圖示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ高信號(hào)（箭）；d）軸面增強(qiáng)掃描示雙側(cè)蒼白球未見異常強(qiáng)化影（箭）。 圖4 女，6d，新生兒缺氧缺血性腦病合并膽紅素腦病，因窒息復(fù)蘇后氣促，發(fā)紺1.5小時(shí)入院，TBIL 560μmol／L；IBIL 472μmol／L。a）橫軸面T1WI序列示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ短條狀高信號(hào)邊緣清楚（箭），右側(cè)腦室后角小片短T1 高信號(hào)（燕尾箭），雙額顳枕葉條片狀低信號(hào)邊緣欠清；b）矢狀面T1WI序列示半卵圓中心斑片狀高信號(hào)邊緣不清（箭）；c）軸面T2WI示半球灰白質(zhì)分辯不清（箭）；d）FLAIR 序列與圖a顯示相仿。

膽紅素腦病慢性期共11例，有8例在外院治療和住院期間血清膽紅素高伴部分神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，因急性期未進(jìn)行MR 檢查，于出生后1～6 個(gè)月后才行MR 檢查，在T1WI序列雙側(cè)基底節(jié)-丘腦區(qū)域未見異常信號(hào)，T2WI和FLAIR 序列，雙側(cè)蒼白球呈對(duì)稱性條弧狀或“八”字形高信號(hào)，邊緣清楚，因無早期MR影像對(duì)照，推測(cè)可能為膽紅素腦病后期伴發(fā)膠質(zhì)增生有關(guān)。有學(xué)者［2，5-6］認(rèn)為從雙側(cè)蒼白球急性期T1WI高信號(hào)與慢性期T2WI高信號(hào)同時(shí)存在或由前者向后者轉(zhuǎn)變時(shí)，標(biāo)志著預(yù)后不良或是導(dǎo)致腦性癱瘓的危險(xiǎn)征象。本組有1例遷延未愈并加重示雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核由T1WI高信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)門2WI高信號(hào)（4 個(gè)月），1年后遺留出現(xiàn)手足徐動(dòng)癥、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽覺障礙后遺癥。DWI（ADC）雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ異常信號(hào)，與Hanko觀點(diǎn)相近，認(rèn)為在大劑量膽紅素持續(xù)的毒性作用下，神經(jīng)元主要表現(xiàn)壞死，因而出現(xiàn)水分子擴(kuò)散異常。但8例患兒增強(qiáng)掃描未見異常強(qiáng)化影，難以解釋膽紅素可以通過BBB，而釓劑不能通過BBB，前者有否存在特異受體功能和蛋白質(zhì)調(diào)控功能尚未能獲得求證。

膽紅素腦病慢性期另3例，為膽紅素腦?。˙E）合并新生兒缺氧缺血腦病（HIE）3 例，使影像更為復(fù)雜化，雙側(cè)蒼白球、丘腦腹側(cè)核、雙側(cè)內(nèi)囊與殼核尾狀核、雙額顳頂葉散在灰白質(zhì)區(qū)出現(xiàn)T1WI高信號(hào)、但邊緣欠清楚，T2WI、FLAIR 呈高信號(hào)，DWI高信號(hào)。本組的3例在臨床診療過程中過多地關(guān)注HIE 而忽略了BE，患兒經(jīng)治療其臨床癥狀仍不能得到有效的改善，經(jīng)仔細(xì)對(duì)照MR 影像最后才判斷為膽紅素腦病慢性期。因在臨床上BE 與HIE 治療措施完全不同，故應(yīng)注意它們之間的鑒別。首先其發(fā)病機(jī)制不同，Hanko認(rèn)為BE的膽紅素沉積，引起神經(jīng)元細(xì)胞Ca2＋內(nèi)流增多，激發(fā)了蛋白水解酶活性導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡為主。Falcao［7］認(rèn)為HIE 為細(xì)胞缺氧所致急性能量代謝障礙所致壞死為主。在MR 影像上BE主要累及雙側(cè)蒼白球、丘腦和／腦干腹側(cè)核，范圍相對(duì)局限，且邊緣清楚。HIE累及范圍更廣泛，以內(nèi)囊、殼核和丘腦為主，并伴有皮層、皮層下及深部白質(zhì)紆曲條狀和點(diǎn)狀高信號(hào)，彌漫性腦水腫，顱內(nèi)出血，這些伴隨征象幾乎不出現(xiàn)在BE［8］。當(dāng)出現(xiàn)BE合并HIE時(shí)，應(yīng)從影像方面進(jìn)行診斷與鑒別［9］。

MRI在顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性異常信號(hào)也可見于兒童肝豆?fàn)詈俗冃?，它與BE 累及蒼白球不同，主要累及殼核，DWI可為高信號(hào)，常常在5～10歲發(fā)病。臨床主要有精神癥狀及肝臟癥狀，角膜色素（Kayser-Fleisher環(huán)）陽性，實(shí)驗(yàn)室檢查血清銅藍(lán)蛋白減低，尿銅增加。值得一提的是正常新生兒蒼白球也可出現(xiàn)高信號(hào)，任慶國(guó)［10］認(rèn)為雙側(cè)蒼白球T1WI信號(hào)強(qiáng)度超過（1155±63）具有臨床意義，有一定的可操作性，但本研究認(rèn)為新生兒具有髓鞘發(fā)育期特點(diǎn)，于T1WI序列內(nèi)囊后肢（上延中央后回）呈稍高信號(hào)與蒼白球相似信號(hào)，二者間缺乏對(duì)比，蒼白球邊緣欠清楚，而且其它大部白質(zhì)呈低信號(hào)，此征象具有較大鑒別診斷價(jià)值。由此可見，熟練掌握或深刻認(rèn)識(shí)不同年齡階段兒童腦髓鞘發(fā)育，將會(huì)在兒童腦疾病診斷與鑒別診斷中發(fā)揮重要作用，或者說它從另一方面反映了影像醫(yī)師專業(yè)化和精細(xì)化水平。

綜上所述，MRI T1WI急性期雙側(cè)蒼白球／和雙側(cè)丘腦、腦干腹側(cè)核邊緣清楚高信號(hào)具有一定特點(diǎn)，于慢性期信號(hào)相對(duì)復(fù)雜化，與新生兒缺氧缺血腦病等鑒別診斷特征有一定價(jià)值。

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