趙 崢，黑小寧，李生斌(榆林市星元醫(yī)院藥劑科，陜西 榆林 719000)

規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用，對促進合理使用抗菌藥物和減少細菌耐藥的產(chǎn)生具有重要的意義。筆者對我院用藥醫(yī)囑進行階段性回顧性統(tǒng)計、分析，并評價其用藥合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文本資料來自2011年1—6月我院Ⅰ類切口手術(shù)及使用《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［1］(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)(簡稱38號文件)規(guī)定的我院現(xiàn)有的特殊使用級抗菌藥物(鹽酸去甲萬古霉素、亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南)出院病歷共312例。Ⅰ類切口手術(shù)病歷共230例，涉及科室有普外科、骨科、泌尿外科、小兒外科、心內(nèi)科等;其中腹外疝手術(shù)79例、甲狀腺瘤切除術(shù)15例、乳腺囊腫切除術(shù)11例、骨折內(nèi)固定取出術(shù)84例、閉合性骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)22例、介入手術(shù)5例、子宮切除術(shù)10例、剖腹探查術(shù)4例。使用特殊使用級抗菌藥物的病歷共82例，涉及科室有重癥監(jiān)護病房(ICU)、新生兒ICU、綜合內(nèi)科、兒內(nèi)科等，其中使用去甲萬古霉素病歷36例、亞胺培南/西司他丁鈉病歷46例、美羅培南5例;選用去甲萬古霉素但未進行血藥濃度監(jiān)測的兒童病歷15例，亞胺培南/西司他丁鈉與去甲萬古霉素聯(lián)合用藥病歷5例。無手術(shù)切口感染病例，無死亡病例。

1.2 方法

設(shè)計調(diào)查表，統(tǒng)計逐月住院用藥醫(yī)囑點評的原始信息(患者住院號、性別、年齡、入出院日期、既往病史、疾病診斷、抗菌藥物過敏史、抗菌藥物使用情況、藥物敏感性試驗結(jié)果提示、手術(shù)日期、手術(shù)持續(xù)時間)根據(jù)38號文件與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］(簡稱《指導(dǎo)原則》)制定相應(yīng)的評價標準，見表1。對上述點評情況采用回顧性方法進行相應(yīng)的分類、統(tǒng)計，并給予分析、評價。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物評價標準Tab1 Criteria for rational use of prophylactic antibiotics for patients undergoing type I incision surgery

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口手術(shù)使用抗菌藥物情況

2.1.1 抗菌藥物使用率及合理率:230份病歷中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的213例，占92.6%;合理用藥病歷17例，占7.4%，見表2。使用抗菌藥物頻次居前5位的藥品分別為克林霉素(96例次)、頭孢呋辛鈉(48例次)、阿奇霉素(22例次)、頭孢噻吩鈉(21例次)、頭孢曲松鈉(18例次)，見表3。

表2 抗菌藥物使用率及合理率(%)Tab2 Rates of antibiotic use and rational use(%)

2.1.2 抗菌藥物不合理使用情況:230例病歷中，藥物選擇不合理的181例，占78.7%;首次給藥時間 ＞2 h的167例，占72.6%;預(yù)防性用藥時間＞48 h的213例，占92.6%;術(shù)后用藥時間平均為6.8 d，見表4。

2.2 特殊使用級抗菌藥物使用情況

82例使用特殊使用級抗菌藥物病歷中，應(yīng)用合理的39例，占47.7%;藥物選擇不合理的26例，占31.7%;2011年6月全院使用鹽酸去甲萬古霉素23支、亞胺培南/西司他丁鈉54支、美羅培南0支，使用合理率為83.3%，見表5。2011年1—6月門診共開具特殊使用類抗菌藥物58支，其中鹽酸去甲萬古霉素36支，亞胺培南/西司他丁鈉22支。

表3 抗菌藥物使用品種及使用頻次Tab3 Types and frequency of antibiotics use

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥不合理情況

3.1.1 藥物種類選擇不合理:統(tǒng)計結(jié)果顯示，較多的Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性用藥起點高，選擇不合理率達78.7%。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥多數(shù)選用克林霉素、頭孢噻吩鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松鈉，甚至選用β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑與阿奇霉素［3］。一般的Ⅰ類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗菌藥物。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證是:使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù);清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;患者有感染高危因素如高齡(＞70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等;經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防性用藥。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥應(yīng)選殺菌劑而非抑菌劑，首選第1代頭孢菌素如頭孢唑林、頭孢拉定?；颊邔︻^孢菌素過敏時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南。已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所致的手術(shù)部位感染流行時，方可選擇萬古霉素［4］。

表4 抗菌藥物不合理使用情況(例)Tab4 Irrational use of antibiotics(cases)

表5 特殊使用級抗菌藥物使用情況Tab5 Use of antibiotics for special use

3.1.2 預(yù)防性給藥時間與給藥地點不合理:本次統(tǒng)計可見，預(yù)防性給藥時間與首次給藥地點不合理率高達72.6%。顯示Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性給藥時間與首次給藥地點存在不合理，科學(xué)用藥的意識嚴重滯后?！吨笇?dǎo)原則》、38號文件以及有關(guān)資料分析指出:Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在切開皮膚黏膜前30 min(麻醉誘導(dǎo)時)開始給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度［＞90%抑菌濃度(MIC90)］。不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

3.1.3 術(shù)后用藥時間過長:本次統(tǒng)計可見，術(shù)后平均用藥時間達6.8 d，最長達9.1 d，存在嚴重不合理，缺乏科學(xué)依據(jù)?！吨笇?dǎo)原則》明確指出，圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物一般應(yīng)短程預(yù)防性用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時，可再用1次或數(shù)次至24 h，特殊情況可延長至48 h。短時間給藥可以減少不良反應(yīng)，降低細菌耐藥性，患者不易引起微生態(tài)紊亂，并能減少患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.1.4 給藥途徑、術(shù)中用藥、聯(lián)合用藥基本合理:本次統(tǒng)計可見，給藥途徑、術(shù)中用藥、聯(lián)合用藥基本合理，符合《指導(dǎo)原則》要求?！吨笇?dǎo)原則》要求，預(yù)防性用藥應(yīng)靜脈滴注，溶劑體積不超過100 mL，一般應(yīng)30 min給藥完畢，以保證有效濃度。血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血漿半衰期為1～2 h，因此如手術(shù)延長至3 h以上，或失血量超過1 500 mL，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第3次。如果選用血漿半衰期長達7～8 h的頭孢曲松，則無須追加劑量。

3.2 特殊使用級抗菌藥物的使用存在一定的不合理

3.2.1 特殊使用級抗菌藥物選擇不合理:由以上統(tǒng)計可見，特殊使用級抗菌藥物選擇不合理率為31.7%。臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物治療;特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。

3.2.2 特殊使用級抗菌藥物部分病例聯(lián)合用藥不合理:由住院醫(yī)囑用藥情況可見，特殊使用級抗菌藥物部分病例聯(lián)合用藥不合理?！吨笇?dǎo)原則》明確要求，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征:單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染;單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染;單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染;需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌時方可聯(lián)合用藥。由于聯(lián)合用藥時，藥物有協(xié)同作用，所以應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)用，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)用，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)用。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)用，3種及3種以上藥物聯(lián)用僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥品不良反應(yīng)將增多。

3.2.3 特殊使用級抗菌藥物越級使用明顯:由住院醫(yī)囑用藥情況可見，對于特殊使用級抗菌藥物臨床使用越級明顯?！吨笇?dǎo)原則》明確指出抗菌藥物實行分級管理。抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面:有無應(yīng)用抗菌藥物指征;選用的品種及給藥方案是否正確、合理。抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時抗菌藥物品種選擇應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥物敏感性試驗結(jié)果選用抗菌藥物。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類進行分級管理。臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用級抗菌藥物處方;患者需要應(yīng)用限制使用級抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名;患者病情需要應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1日用量。

Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物與嚴格控制使用特殊使用級抗菌藥物是衛(wèi)生部歷年強調(diào)的重點。2011年4月衛(wèi)生部下發(fā)的《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案》更是將抗菌藥物的臨床使用各項指標進行嚴格量化，其中強調(diào)Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例不超過30%，住院患者外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30 min～2 h，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時間不超過24 h;要求嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況，醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格落實抗菌藥物分級管理制度;醫(yī)療機構(gòu)嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用，臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方［5］。分析目前抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，結(jié)合全國抗菌藥物管理形勢，進一步完善、制定醫(yī)院新的抗菌藥物管理制度與具體實施方案，繼續(xù)落實衛(wèi)生部抗菌藥物處方點評制度，對臨床治療加以行政性、技術(shù)性合理化干預(yù)，強化全院抗菌藥物合理應(yīng)用項目培訓(xùn)，對規(guī)范醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用行為、全面促進臨床合理用藥、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全具有重要的意義。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［2］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［3］成云蘭，陳 榮.300例外科圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國藥房，2008，19(5):331-332

［4］陳蓮珍，徐燕俠，王海蓮，等.圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用追蹤調(diào)查研究［J］.中國藥學(xué)雜志，2007，42(22):1755-1757.

［5］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號.