王 玉，薛蘇冬，張 茜，曹 成(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇蘇州 215008)

衛(wèi)生部于2012年2月發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)、2012年3月發(fā)布了《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號)，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步鞏固2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動成果，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。我院制定并實(shí)施了一系列的管理措施，從臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)到行政干預(yù)，以提高臨床合理使用抗菌藥物的水平。本研究選擇骨科Ⅰ類切口手術(shù)為突破點(diǎn)，對圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)，對比分析干預(yù)前后情況，以探討有效的管理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者的出院病歷，2011年3—7月為干預(yù)前組，2012年3—7月為干預(yù)后組，對入選病歷的圍術(shù)期預(yù)防性用藥情況進(jìn)行回顧性分析。所選取的出院病歷包括骨科閉合性骨折行內(nèi)固定術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)等有植入物的手術(shù):干預(yù)前組305例，干預(yù)后組325例;一般無植入物的骨科手術(shù)如取內(nèi)固定術(shù)等:干預(yù)前組214例、干預(yù)后組198例，其切口愈合類別均為Ⅰ/甲的病例。

1.2 方法

設(shè)計調(diào)查表格，將患者的基本信息、手術(shù)信息(名稱、麻醉時間、持續(xù)時間、出血量)、預(yù)防性用藥情況(藥品名稱、用法與用量、用藥時間、用藥療程、藥物更換、病歷記錄情況)、術(shù)后患者病情等逐項(xiàng)填入設(shè)計好的表格，并將全部資料錄入計算機(jī)。

1.3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)、《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)的要求，結(jié)合衛(wèi)生部2011年骨科單病種臨床路徑，根據(jù)我院臨床實(shí)際情況和用藥特點(diǎn)，判定抗菌藥物使用是否合理并分析其不合理使用的表現(xiàn)形式。

1.4 制定并實(shí)施藥學(xué)服務(wù)、行政干預(yù)的措施

1.4.1 行政干預(yù):成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，開展對臨床合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)和督查，并采取有效措施以保障活動的順利開展;實(shí)行抗菌藥物應(yīng)用談話誡勉制度，并和各臨床科室簽訂了抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理工作責(zé)任書，要求各臨床科室加強(qiáng)對抗菌藥物使用的管理。

1.4.2 藥學(xué)服務(wù):由藥學(xué)部門制定骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物的實(shí)施細(xì)則、合理性評價標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)揮臨床藥師的作用，堅持臨床藥師查房，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢并對圍術(shù)期用藥進(jìn)行事前干預(yù);同時每月開展Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷抗菌藥物使用情況調(diào)查分析工作，由藥學(xué)部門每月向臨床科室及醫(yī)師發(fā)放不合理應(yīng)用抗菌藥物告知書，由臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組將不合理用藥情況與科室績效考核掛鉤。藥學(xué)部門以《藥訊》的形式定期將合理應(yīng)用抗菌藥物的相關(guān)文件及院內(nèi)規(guī)定發(fā)放給臨床科室，定期舉辦合理應(yīng)用抗菌藥物的講座。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥時間分布

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》對各入選病歷的圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時間進(jìn)行分別統(tǒng)計，見表1。干預(yù)前組術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物療程為2～5 d的有202例，占38.92%，＞5 d的有239例，占46.05%;干預(yù)后組術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物療程為2～5 d的有101例，占19.31%，＞5 d的有30例，占5.74%，2組比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性用藥時間比較Tab1 Time of administration of perioperative prophylactic antibiotics before and after the intervention in patients undergoing typeⅠincision orthopedic surgery

2.2 抗菌藥物品種選擇

干預(yù)前組預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物共涉及9類14種，居首位的為頭霉素類和第2代頭孢菌素;干預(yù)后組預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物涉及6類10種，居首位的仍為頭霉素類和第2代頭孢菌素，但β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、第4代頭孢菌素等較干預(yù)前組明顯減少，見表2(由于干預(yù)前組存在聯(lián)合用藥，故總例次數(shù)＞519例)。

2.3 不合理用藥情況

干預(yù)后組較干預(yù)前組多項(xiàng)不合理應(yīng)用的指標(biāo)有不同程度的改善，其中在無適應(yīng)證預(yù)防性用藥、術(shù)前用藥時間不當(dāng)、療程過長等不合理用藥情況方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表 3。

3 討論

由于擔(dān)心術(shù)后切口感染等并發(fā)癥，臨床醫(yī)師一般會選擇在術(shù)后使用較長療程抗菌藥物;同時由于合理應(yīng)用抗菌藥物知識的缺乏，干預(yù)前我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥在用藥時間、藥物選擇及用藥療程等多個方面存在不合理之處，和相關(guān)文獻(xiàn)報道一致［1］。因此，亟需采取有效措施規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的使用。

3.1 開展藥學(xué)服務(wù)、實(shí)施行政干預(yù)可降低抗菌藥物使用率

骨科Ⅰ類切口手術(shù)分為有內(nèi)植入物的手術(shù)和一般手術(shù)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及衛(wèi)生部其他抗菌藥物使用文件，有內(nèi)植入物的手術(shù)要求使用抗菌藥物預(yù)防感染，其他手術(shù)如無感染的高危因素存在則無需預(yù)防性用藥。我院骨科在干預(yù)前存在抗菌藥物使用指征過寬的問題，特別是取內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查等無內(nèi)植入物的手術(shù)，在無感染風(fēng)險的情況下仍預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。不按切口類別、手術(shù)部位、易感菌株及抗菌藥物的抗菌譜等預(yù)防性用藥會加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，引起藥品不良反應(yīng)的發(fā)生［2］。通過開展藥學(xué)服務(wù)、實(shí)施行政干預(yù)，我院的骨科Ⅰ類切口手術(shù)的抗菌藥物使用率由干預(yù)前的93%下降為干預(yù)后的67.1%，其中無內(nèi)植入物的骨科Ⅰ類切口手術(shù)如取內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)整理術(shù)等如無感染的高危因素基本做到不用抗菌藥物。這說明依靠加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)和行政管理，可以拓寬臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物的知識，消除其顧慮，走出應(yīng)用抗菌藥物的誤區(qū)。同時，我院加強(qiáng)對手術(shù)室的管理和無菌操作的要求，要求臨床醫(yī)師用無菌技術(shù)和精細(xì)手術(shù)操作來減少術(shù)后切口感染的風(fēng)險［3］，以避免抗菌藥物的濫用。我院的藥學(xué)服務(wù)和行政干預(yù)取得了初步的成效，但仍未達(dá)到衛(wèi)生部要求抗菌藥物使用率不得超過30%的標(biāo)準(zhǔn)，這和骨科內(nèi)植入物手術(shù)比例相對較高有關(guān)。

表2 干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇比較Tab2 Types of prophylactic antibiotics used perioperatively before and after the intervention in patients undergoing typeⅠincision orthopedic surgery

表3 干預(yù)前后骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的不合理情況比較Tab3 Irrational use of prophylactic antibiotics before and after the intervention in patients undergoing typeⅠincision orthopedic surgery

3.2 開展藥學(xué)服務(wù)、實(shí)施行政干預(yù)可規(guī)范用藥時間

2009年衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》及2012年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》均對手術(shù)預(yù)防性用藥時間做了明確的規(guī)定:手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)于切開皮膚前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)時開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度;一般手術(shù)時間＞3 h或失血量＞1 500 mL，應(yīng)在術(shù)中追加1個劑量;血清和組織中的抗菌藥物有效濃度必須能覆蓋手術(shù)全過程。我院干預(yù)前骨科術(shù)前預(yù)防性用藥時間合理率僅為36.99%，主要表現(xiàn)為未在術(shù)前0.5～2 h給予抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)前用藥時間提前則切開皮膚時血液中的藥物濃度不足以抵抗細(xì)菌的入侵，術(shù)后再給藥由于錯過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時間，同樣難以達(dá)到預(yù)防的效果［4］。干預(yù)后用藥時間合理率提高至73.00%，比干預(yù)前有了明顯改善。在干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)用藥時間不合理主要有2個原因:醫(yī)囑中無術(shù)前0.5～2 h給藥、護(hù)士未能將術(shù)前給藥時間控制在術(shù)前0.5～2 h。手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物涉及多個環(huán)節(jié)［5］，包括手術(shù)醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士等，分別針對臨床醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行干預(yù)，除了完善臨床醫(yī)師的抗菌藥物知識，還重點(diǎn)提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力，加強(qiáng)臨床科室和手術(shù)室的溝通和協(xié)作。

3.3 開展藥學(xué)服務(wù)、實(shí)施行政干預(yù)可縮短用藥療程

干預(yù)前我院骨科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程普遍偏長，療程超過5 d的占46.05%，可能醫(yī)師認(rèn)為用藥療程越長越安全。用藥療程長，不僅會升高菌株耐藥的發(fā)生率，而且使對機(jī)體正常菌叢的影響、局部和全身不良反應(yīng)如過敏反應(yīng)、腎毒性發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用升高。通過藥學(xué)服務(wù)、行政干預(yù)，我院術(shù)后抗菌藥物使用療程明顯縮短。有感染高危因素?zé)o植入物手術(shù)一般術(shù)前使用1劑，術(shù)后不用;有植入物手術(shù)使用療程超過48 h的比例由干預(yù)前的84.97%降為干預(yù)后的25.05%。根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，Ⅰ類切口手術(shù)總預(yù)防性用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。而2011年衛(wèi)生部出臺了17種骨科單病種臨床路徑管理規(guī)范，包括膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、脛骨平臺骨折等涉及內(nèi)植入物手術(shù)的臨床路徑，術(shù)后如患者體溫正常、傷口情況良好可用至第3、4 d。臨床路徑和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》在術(shù)后用藥療程上存在分歧，給醫(yī)院管理帶來了一定的困惑。我院根據(jù)實(shí)際情況制定預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)范，有內(nèi)植入物手術(shù)可于術(shù)后48 h內(nèi)根據(jù)患者體溫、切口情況停用抗菌藥物;其他手術(shù)如需使用則應(yīng)術(shù)前使用1劑，總預(yù)防時間不超過24 h。這避免了“一刀切”的批判標(biāo)準(zhǔn)，既可降低高風(fēng)險手術(shù)切口感染率，又能避免術(shù)后抗菌藥物使用療程過長引起的細(xì)菌耐藥性。

3.3 開展藥學(xué)服務(wù)、實(shí)施行政干預(yù)有利于逐步規(guī)范抗菌藥物品種的選擇

骨科手術(shù)主要的感染病原菌為葡萄球菌，因此放置內(nèi)植入物的骨科手術(shù)應(yīng)針對金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌敏感的藥物，宜選用第1、2代頭孢菌素或頭孢曲松。調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前我院骨科預(yù)防性用藥以頭霉素類、第2代頭孢菌素為主，還使用了含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑、氟喹諾酮類等抗菌藥物?！蛾P(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》明確規(guī)定，嚴(yán)格限制氟喹諾酮類作為圍術(shù)期的預(yù)防性用藥，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏的患者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染或選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染，必要時兩者聯(lián)用。我院骨科預(yù)防性用藥中有頭霉素類與第3、4代頭孢菌素等，這些藥品多具有檔次高、價格貴的特點(diǎn)，臨床醫(yī)師選擇這類藥品，除了盲目預(yù)防性用藥、習(xí)慣性用藥外，更多的是擔(dān)心術(shù)后引發(fā)的感染及醫(yī)患糾紛。文獻(xiàn)報道，實(shí)施干預(yù)措施可規(guī)范抗菌藥物的使用［6］。干預(yù)后，我院骨科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇逐步規(guī)范，使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑、氟喹諾酮類及其他抗菌藥物的比例明顯減少。但頭霉素類的使用率仍為最高，頭霉素類的抗菌譜相當(dāng)于第2代頭孢菌素，并具有抗厭氧菌作用，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性強(qiáng)，其主要應(yīng)用于耐藥菌引起的感染或合并厭氧菌的混合感染，不宜將其作為預(yù)防性用藥。應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)師的培訓(xùn)，避免誤將頭霉素類歸入第2代頭孢菌素。

3.4 開展藥學(xué)服務(wù)、實(shí)施行政干預(yù)有利于整體提高圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有效性與安全性

開展藥學(xué)服務(wù)、實(shí)施行政干預(yù)后，我院骨科抗菌藥物合理使用水平明顯提高。骨科預(yù)防性用藥主要使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，其為時間依賴性抗菌藥物，要求1日給藥數(shù)次，以使血藥濃度超過致病菌最小抑菌濃度(MIC)的時間盡可能長，在其血藥濃度超過MIC 4倍以上時，增加藥物劑量并不能增加療效，反而會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生和耐藥性的增加。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前組存在單次給藥劑量大、1日給藥1次的不合理情況，通過干預(yù)，用法與用量不合理率由干預(yù)前的36.99%下降為干預(yù)后的16.44%。干預(yù)前，預(yù)防性用藥存在聯(lián)合用藥的情況，其中4例為頭孢菌素類聯(lián)合萬古霉素，清潔手術(shù)預(yù)防性用藥原則上單一品種即可達(dá)到預(yù)防有效性，不適宜的聯(lián)合用藥會增加藥品不良反應(yīng)、增加耐藥菌株的產(chǎn)生及浪費(fèi)醫(yī)療資源［7］。通過干預(yù)使臨床醫(yī)師杜絕了不合理的聯(lián)合用藥和無理由更換抗菌藥物，提高了抗菌藥物治療的有效性和安全性。

研究表明，通過對我院骨科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物實(shí)施藥學(xué)服務(wù)、行政干預(yù)，各項(xiàng)不合理用藥指標(biāo)較干預(yù)前有明顯改善，說明藥學(xué)服務(wù)結(jié)合行政干預(yù)的途徑有效。干預(yù)后我院骨科在藥物選擇、術(shù)前用藥時間等方面仍存在部分不合理之處，說明藥學(xué)服務(wù)、行政干預(yù)的方法仍有待于進(jìn)一步優(yōu)化。應(yīng)加強(qiáng)臨床藥師下臨床的深度，盡量通過術(shù)前的干預(yù)來規(guī)范抗菌藥物的使用。護(hù)士是醫(yī)囑的執(zhí)行者，因此還需加強(qiáng)對護(hù)士進(jìn)行合理用藥知識的培訓(xùn)。行政管理應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)管理，加強(qiáng)病區(qū)、手術(shù)室護(hù)士的協(xié)作管理，在抗菌藥物管理方面分清職責(zé)、賞罰分明，進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)師的用藥行為。

［1］謝少玲，張 慶.704例清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(3):229-231.

［2］陸志華，劉愛萍.醫(yī)院骨科抗菌藥物臨床應(yīng)用的調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(20):3202-3203.

［3］中華醫(yī)學(xué)會外科分會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594-1595.

［4］袁學(xué)文.骨科臨床路徑的實(shí)施對抗菌藥物合理使用的影響［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32(3):233-235.

［5］李躍榮，易鳳瓊，胡 軍，等.Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物給藥時機(jī)及影響因素調(diào)查［J］.中國藥房，2011，22(18):1646-1648.

［6］甘泳江.臨床應(yīng)用抗菌藥物的干預(yù)措施及其效果分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(3):280-282.

［7］張建勇，崔 霞，張 紅.骨科醫(yī)院感染管理及監(jiān)控措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(1):76.