王 瑤，高長(zhǎng)青，王 剛，王加利，沈巖松

(解放軍總醫(yī)院心血管外科，北京 100853)

心房粘液瘤是最常見(jiàn)的心臟良性腫瘤，約占成人心臟良性腫瘤的50%［1-2］。由于粘液瘤可干擾正常房室瓣功能或直接累及心臟瓣膜，導(dǎo)致瓣膜狹窄樣改變或瓣膜關(guān)閉不全，血流梗阻嚴(yán)重者可致突然死亡;脫落的粘液瘤碎片可引起栓塞［3-4］。因此，及時(shí)手術(shù)切除是治療心房粘液瘤唯一有效的選擇。

傳統(tǒng)心房粘液瘤切除術(shù)采用胸骨正中切口、升主動(dòng)脈阻斷及雙腔靜脈插管，該方式可提供手術(shù)野的最大暴露，但術(shù)后所需恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且胸部較長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕會(huì)給患者帶來(lái)不良心理影響。隨著電視胸腔鏡輔助、機(jī)器人輔助及其相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，采用小切口的微創(chuàng)心房粘液瘤切除術(shù)應(yīng)用于臨床［5］。目前，心房粘液瘤切除術(shù)可以在機(jī)器人輔助下采用極小的切口進(jìn)行［6］。機(jī)器人微創(chuàng)心房粘液瘤切除術(shù)不破壞胸壁骨性結(jié)構(gòu)，僅需通過(guò)胸壁的數(shù)個(gè)小孔即可完成直視手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。以往的研究表明，術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)在傳統(tǒng)心房粘液瘤切除術(shù)中起重要作用［7］。本研究旨在探討術(shù)中TEE 在全機(jī)器人心房粘液瘤切除中的作用。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年9月-2012年8月，我科行全機(jī)器人心房粘液瘤切除術(shù)的連續(xù)住院患者共38 例，其中男性11 例，女性27 例，年齡13～65歲，平均(47.2±13.2)歲。所有患者均于術(shù)前5～7 d 行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，術(shù)中行TEE 檢查。所有手術(shù)切除后的腫塊，均經(jīng)病理檢查證實(shí)為心房粘液瘤。本研究對(duì)其術(shù)中的超聲影像資料進(jìn)行回顧性分析。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器 GE Vivid 7 型超聲診斷儀，6T 多平面經(jīng)食管探頭，探頭頻率2.9～6.7 MHz。

1.3 外科手術(shù) 應(yīng)用4 臂da Vinci S 外科系統(tǒng)(Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA)。左房粘液瘤切除采用外周體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)，經(jīng)胸升主動(dòng)脈阻斷，順行灌注心臟停搏液。外周CPB 采用股動(dòng)脈插管和股靜脈引流，通過(guò)右頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈引流管。右房粘液瘤切除在心臟跳動(dòng)下進(jìn)行。腫瘤手術(shù)切除后均行病理檢查。

1.4 術(shù)中TEE 檢查 全身麻醉誘導(dǎo)及雙腔氣管插管后，將6T 探頭插入食管中段。CPB 轉(zhuǎn)機(jī)前，應(yīng)用TEE 進(jìn)一步明確粘液瘤位置、大小、粘液瘤蒂附著部位、粘液瘤是否影響瓣膜功能，并檢查有無(wú)其他心臟病變。外科醫(yī)師根據(jù)TEE所提供的信息初步擬定手術(shù)方案(切口位置及手術(shù)方式)。以外科所見(jiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)TEE 診斷心房粘液瘤位置及其附著部位的準(zhǔn)確性。建立外周CPB 時(shí)，在TEE 引導(dǎo)下:經(jīng)右股靜脈置入下腔靜脈插管至下腔靜脈-右房交界處;經(jīng)皮經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈插管至上腔靜脈-右房交界處;于第二肋間經(jīng)皮將一心臟停搏液灌注針插入升主動(dòng)脈，使其針尖位于主動(dòng)脈根部管腔中央偏后。上、下腔靜脈及升主動(dòng)脈內(nèi)插管型號(hào)由患者體表面積確定。以外科所見(jiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)TEE 引導(dǎo)下、上腔靜脈內(nèi)插管及升主動(dòng)脈內(nèi)灌注針置放的準(zhǔn)確性。心臟復(fù)跳后，應(yīng)用TEE 即刻評(píng)價(jià)腫塊是否完整切除及有無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(房間隔及心房壁的完整性、瓣膜功能)。心房粘液瘤切除術(shù)“手術(shù)成功”定義為:腫塊完整切除，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 TEE 診斷心房粘液瘤位置及瘤蒂附著部位的準(zhǔn)確性 CPB 轉(zhuǎn)機(jī)前TEE 檢查顯示，38例患者粘液瘤位于左房者33 例，位于右房者5例，TEE 檢查結(jié)果與外科醫(yī)師手術(shù)所見(jiàn)一致。TEE 診斷心房粘液瘤位置的準(zhǔn)確性為100%(38/38)。TEE 示心房粘液瘤大小平均為2.3 cm×4.6 cm～4.3 cm×7.4 cm。33 例左房粘液瘤患者中，TEE 診斷粘液瘤蒂附著于房間隔者21 例，附著于左房游離壁者8 例，附著于二尖瓣前葉根部者4 例;5 例右房粘液瘤患者中，TEE 診斷粘液瘤蒂附著于房間隔者1 例，附著于右房游離壁者4 例。TEE 所示粘液瘤附著部位(圖1)均與外科醫(yī)師手術(shù)所見(jiàn)一致，TEE 診斷心房粘液瘤附著部位的準(zhǔn)確性為100%(38/38)。所有患者心房粘液瘤切除均按照初步擬定方案進(jìn)行。另外，38 例患者中有1 例(2.6%)因TEE 新發(fā)現(xiàn)有卵圓孔未閉而行卵圓孔縫合術(shù)。

2.2 TEE 引導(dǎo)下、上腔靜脈內(nèi)插管及升主動(dòng)脈內(nèi)灌注針?lè)胖玫某晒β?術(shù)中發(fā)現(xiàn)，38 例患者下、上腔靜脈內(nèi)插管及升主動(dòng)脈內(nèi)灌注針均放置于正確位置，TEE 引導(dǎo)置管成功率為100%。

2.3 TEE 評(píng)價(jià)手術(shù)效果 心臟復(fù)跳后，TEE 顯示所有患者腫瘤均完整切除。38 例患者均無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。因此，所有患者全機(jī)器人心房腫瘤切除術(shù)均獲成功。

3 討論

3.1 TEE 可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)粘液瘤位置及瘤蒂附著部位，并可補(bǔ)充術(shù)前診斷 在CPB 轉(zhuǎn)機(jī)前，TEE成像方式使其易于評(píng)價(jià)心房解剖及其病理改變。TEE 檢查時(shí)，探頭距右房及左房較近，故可使用較高的頻率，圖像分辨率增加［8］;多平面TEE 換能器從0°～180°成像，可透過(guò)多個(gè)聲窗探查左房、右房及房間隔，因此可提高診斷心房病變的準(zhǔn)確性［9］。本研究結(jié)果顯示，TEE 診斷心房粘液瘤位置及瘤蒂附著部位均有較高的準(zhǔn)確性，本組所有患者粘液瘤切除手術(shù)均按照初步擬定的方案進(jìn)行。心房粘液瘤位置是外科醫(yī)師選擇手術(shù)切口、確定手術(shù)方式的重要依據(jù)，左房粘液瘤選擇左房切口，在心臟停跳下行左房粘液瘤切除;右房粘液瘤選擇右房切口，上、下腔靜脈套帶，無(wú)需主動(dòng)脈阻斷，在心臟跳動(dòng)下行右房粘液瘤切除［6］。右房粘液瘤臨近上腔靜脈或下腔靜脈口時(shí)，慎重選擇上、下腔靜脈插管位置［10］。粘液瘤蒂附著部位是外科醫(yī)生所關(guān)心的最重要臨床資料，盡管心房粘液瘤為良性病變，如果瘤蒂未完整切除，仍有復(fù)發(fā)可能［11］。TEE 可以顯示粘液瘤蒂附著部位，引導(dǎo)外科醫(yī)師完整切除粘液瘤。TEE 對(duì)粘液瘤位置及瘤蒂附著部位的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，可為術(shù)者擬定手術(shù)方案提供有價(jià)值的參考信息。

圖1 左房粘液瘤手術(shù)前、后TEE 表現(xiàn)Fig.1 Pre-and post-operative TEE in patients with LA myxoma

另外，本組1 例患者因CPB 轉(zhuǎn)機(jī)前TEE 檢查新發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉而行卵圓孔縫合術(shù)。TEE具備的特點(diǎn)使其可以準(zhǔn)確地評(píng)估房間隔的形態(tài)學(xué)特征［12］:多平面TEE 掃查，房間隔在聲束近場(chǎng)，調(diào)整探頭位置及聲束方向，可使聲束垂直于房間隔，故可清楚顯示房間隔全貌及其與鄰近結(jié)構(gòu)的相對(duì)關(guān)系。所以，CPB 轉(zhuǎn)機(jī)前的TEE 檢查可以補(bǔ)充術(shù)前診斷，為臨床治療提供有意義的信息。

3.2 TEE 可準(zhǔn)確引導(dǎo)下、上腔靜脈插管及升主動(dòng)脈內(nèi)灌注針的置放 建立外周CPB 所用上、下腔靜脈內(nèi)插管和升主動(dòng)脈內(nèi)灌注針是由塑料材料制成，其聲阻抗甚低，而血液的聲阻抗較高，故靜脈內(nèi)插管與血液之間、灌注針與血液之間聲阻抗差很大。當(dāng)聲波垂直入射到兩個(gè)介質(zhì)的分界面上時(shí)，即可清晰顯示其結(jié)構(gòu)。在TEE引導(dǎo)下，導(dǎo)管和導(dǎo)絲由上、下腔靜脈進(jìn)入右房時(shí)，由于其位置與聲束近乎垂直，故可清晰顯示;心臟停搏液灌注針經(jīng)胸壁進(jìn)入升主動(dòng)脈時(shí)，其位置與聲束接近垂直，也可清晰顯示。另外，TEE 較高的分辨率使其與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系易于顯示，故可避免穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

全機(jī)器人心房粘液瘤切除術(shù)通過(guò)小切口進(jìn)行，外科醫(yī)師建立CPB 時(shí)無(wú)法經(jīng)心臟大血管進(jìn)行插管，只能采用外周血管途徑。外周血管插管具有以下潛在并發(fā)癥:穿刺部位血管的穿孔、破裂、內(nèi)膜撕裂及逆向夾層［12］。本研究表明，TEE 能夠準(zhǔn)確地引導(dǎo)上、下腔靜脈內(nèi)插管和升主動(dòng)脈內(nèi)灌注針的置放，從而可以避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 TEE 評(píng)價(jià)全機(jī)器人心房粘液瘤切除手術(shù)效果 應(yīng)用da Vinci S 外科系統(tǒng)行心房粘液瘤切除手術(shù)，三維成像技術(shù)的直接運(yùn)用，可使術(shù)者以更好地視角觀察心房結(jié)構(gòu);腕部可活動(dòng)的鏡下手術(shù)器械，給術(shù)者提供了精確和靈敏的手術(shù)技巧以完成心房粘液瘤切除手術(shù)［6］。上述特點(diǎn)保證了手術(shù)的準(zhǔn)確實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，所有患者心房粘液瘤均完整切除，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［13］。

房間隔及心房壁的完整性及心臟瓣膜功能有無(wú)受損是心臟復(fù)跳后TEE 檢查的重要內(nèi)容，房間隔及心房壁的完整性受損及嚴(yán)重的瓣膜反流應(yīng)考慮再次轉(zhuǎn)機(jī)予以矯正［10］。TEE 對(duì)上述異常的檢測(cè)具有較高的敏感性。本研究中，術(shù)后即刻TEE 顯示所有患者房間隔及心房壁均連續(xù)性完整，二、三尖瓣功能正常。所以，心臟復(fù)跳后的TEE 檢查可以即刻評(píng)價(jià)手術(shù)效果，使術(shù)者在離開(kāi)手術(shù)室時(shí)即可了解手術(shù)效果。

綜上所述，全機(jī)器人心房粘液瘤切除術(shù)中，TEE 可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)粘液瘤位置及其瘤蒂附著部位、補(bǔ)充術(shù)前診斷，為術(shù)者擬定手術(shù)方案提供重要信息;準(zhǔn)確引導(dǎo)外周CPB 的建立，避免穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生;即刻評(píng)價(jià)手術(shù)效果，使患者更為安全地離開(kāi)手術(shù)室。因此，術(shù)中TEE 在全機(jī)器人心房粘液瘤切除中是不可缺少的檢查手段。

［1］KAMIYA H，YASUDA T，NAGAMINE H，et al.Surgical treatment of primary cardiac tumors:28 years' experience in Kanazawa University Hospital［J］.Jpn Circ J，2001，65(4):315-319.

［2］PETERS P J，REINHARDT S.The echocardiographic evaluation of intracardiac masses:a review ［J］.J Am Soc Echocardiogr，2006，19(2):230-240.

［3］SYMBAS P N，HATCHER C R J R，GRAVANIS M B.Myxoma of the heart:Clinical and experimental observations［J］.Ann Surg，1976，183(5):470-475.

［4］NKERE U U，PUGSLEY W B.Time relationships in the diagnosis and treatment of left-atrial myxoma［J］.Thorac Cardiovasc Surg，1993，41(5):301-303.

［5］PINEDA A M，SANTANA O，ZAMORA C，et al.Outcomes of a minimally invasive approach compared with median sternotomy for the excision of benign cardiac masses ［J］.Ann Thorac Surg，2011，91 (5):1440-1444.

［6］GAO C，YANG M，WANG G，et al.Excision of atrial myxoma using robotic technology ［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139(5):1282-1285.

［7］ARU G M，F(xiàn)ALCHI S，CARDU G，et al.The role of transesophageal echocardiography in the monitoring of cardiac mass removal:a review of 17 cases［J］.J Card Surg，1993，8 (5):554-557.

［8］KHANDHERIA B K，TAJIK A J，SEWARD J B.Multiplane transesophageal echocardiography-Examination technique，anatomic correlations，and image orientation ［J］.Critical Care Clinics，1996，12(2):203-233.

［9］OBEID A I，MARVASTI M，PARKER F，et al.Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography in diagnosis of left atrial myxoma［J］.Am J Cardiol，1989，63(3):1006-1008.

［10］DUJARDIN K S，CLICK R L，OH J K.The role of intraoperative transesophageal echocardiography in patients undergoing cardiac mass removal ［J］.J Am Soc Echocardiogr，2000，13 (12):1080-1083.

［11］HANSON E C，GILL C C，RAZAVI M，et al.The surgical treatment of atrial myxomas ［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1985，89 (2):298-303.

［12］JEANMART H，CASSELMAN F P，DE GRIECK Y，et al.Avoiding vascular complications during minimally invasive，totally endoscopic intracardiac surgery［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，133(4):1066-1070.

［13］MURPHY D A，MILLER J S，LANGFORD D A，et al.Robot-assisted endoscopic excision of left atrial myxomas［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130(2):596-597.