王 嗣 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院（浙江省中山醫(yī)院）杭州310012

沈敏鶴 浙江省中醫(yī)院

近年來認(rèn)為，NT-proBNP 在診斷心力衰竭、監(jiān)測心力衰竭的病情、判斷預(yù)后等方面的臨床意義，與B型腦鈉肽（BNP）相當(dāng)[1]。保元湯及真武湯是中醫(yī)經(jīng)典用方，文獻(xiàn)報(bào)道兩方治療慢性心力衰竭有一定的療效。本研究旨在探討保元湯合真武湯對慢性心力衰竭患者心功能、血漿NT-proBNP 水平的影響及治療機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年1月我院住院及門診慢性心力衰竭患者30例，年齡75～90歲。按隨機(jī)數(shù)字表法，將30例患者隨機(jī)分為治療組15例，男10例，女5例，平均年齡（82.3±5.2）歲；其中冠心病8例，高血壓心臟病5例，肺心病2例；心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級9例。對照組15例，男12例，女3例，平均年齡（85.3±3.8）歲；其中冠心病6例，高血壓心臟病6例，肺心病3例；心功能Ⅱ級4例，Ⅲ級11例。兩組性別、年齡、心功能分級等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7 版《內(nèi)科學(xué)》本科教材“慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)”[2]：①存在心力衰竭的癥狀或體征；②實(shí)驗(yàn)室檢查：超聲心動圖示收縮功能受損（LVEF≤40%）或舒張功能受損E/A＜1.2；③有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2002 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有納入病例均符合西醫(yī)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)心力衰竭病診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ～Ⅲ級的心力衰竭患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 參照2002 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]：①由于腎、肝等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致心力衰竭者。②過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。③重度心力衰竭、心功能Ⅳ級者。④合并有肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。⑤有精神異常及不愿合作者。⑥凡能增加死亡率的因素：如心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻型心肌病、未修補(bǔ)的瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞，有明顯感染者，以及沒有控制的高血壓等，均不宜入選[3]。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組給予基礎(chǔ)治療，即臥床休息、吸氧、低鹽飲食、穩(wěn)定血壓血糖；予鹽酸貝那普利10mg，1天1 次，口服，酒石酸美托洛爾片（商品名：倍他樂克）12.5mg，1天2 次，口服。治療組在對照組的基礎(chǔ)上予保元湯合真武湯，1 次濃煎100mL，1天2次，口服。必要時(shí)根據(jù)病情應(yīng)用利尿劑、硝酸酯類、洋地黃等藥物。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 心功能 按照美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級評定。

2.2.2 中醫(yī)癥狀積分 中醫(yī)癥狀積分參照2002 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》，按臨床癥狀無、輕、中、重分別記為0 分、1 分、2 分、3 分。主要癥狀包括心悸、氣短、下肢浮腫、倦怠乏力、畏寒肢冷、口唇青紫、胸悶（痛）、咳吐稀白痰等[3]。

2.2.3 生活質(zhì)量評定 分別于治療前、治療后3個(gè)月對兩組患者應(yīng)用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表（明尼蘇達(dá)大學(xué)，1986年）進(jìn)行問卷調(diào)查評定。記分為21個(gè)問題的總和，分值越低，代表生活質(zhì)量越好。

2.2.4 血漿NT-proBNP 治療前、治療后3個(gè)月分別測定兩組血漿NT-proBNP 含量。

2.2.5 安全性指標(biāo) 心率、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖、肝功能（ALT）、腎功能（Cr，BUN）、血電解質(zhì)（K+，Na+，Cl-）及不良反應(yīng)等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》：顯效：心功能達(dá)到I級或心功能提高2級或以上，主次癥基本或完全消失，治療后癥狀積分為0 或減少≥70%。有效：心功能提高1級，治療后癥狀積分減少≥30%。無效：心功能分級無變化，治療后癥狀積分減少不足30%。加重：心功能惡化1級或1級以上，治療后癥狀積分超過治療前[3]。

3.2 兩組臨床療效比較 治療組和對照組治療3個(gè)月時(shí)有效率分別為86.6%和66.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

3.3 兩組生活質(zhì)量評分及血漿NT-proBNP 水平比較 兩組治療3個(gè)月后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分、血漿NT-proBNP 水平均顯著下降（P＜0.05）；與對照組比較，治療組下降更為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分、血漿NT-proBNP 水平比較（）

表2 兩組治療前后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分、血漿NT-proBNP 水平比較（）

注:與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

3.4 不良反應(yīng) 兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前與治療后每4 周檢測三大常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖、肝腎功能，均無顯著變化。

4 討論

慢性心衰屬中醫(yī)“咳喘”、“水腫”、“心水”等范疇，心氣、心陽虛是其基本病機(jī)，瘀血阻絡(luò)是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[4]?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為慢性心力衰竭病因是風(fēng)寒濕三氣合而為患，及水寒太過，邪害心火；其病機(jī)是氣虛、血瘀、水飲內(nèi)停?；颊呔貌⌒臍獠蛔闳站脛t見心陽虛衰，溫運(yùn)失司，寒自內(nèi)生。血得溫則行，得寒則凝。心陽不足，血行不暢而致血瘀，甚則凝聚而阻滯心脈，癥見胸悶、胸痛、紫紺。絡(luò)脈瘀阻日久，水液輸布失常，津液回流受阻故見肢腫。該病病位在心，心氣、心陽虛為發(fā)病之本，絡(luò)脈瘀阻為中心環(huán)節(jié)，水濕停聚為發(fā)病之標(biāo)。根據(jù)該病的病因病機(jī)，治療上應(yīng)溫補(bǔ)心氣、心陽，活血化瘀，化濕利水。

保元湯源自明代魏桂巖的《博愛心鑒》，具有溫陽補(bǔ)氣的功能，全方由人參、黃芪、甘草、肉桂四藥組成。原方肉桂無用量，現(xiàn)代應(yīng)用時(shí)多據(jù)《景岳全書》添加。藥理研究顯示，在不引起血壓和心率變化的同時(shí)，保元湯對每搏和每分冠狀動脈灌流量有著極其穩(wěn)定的提高作用[5]。真武湯源自東漢張仲景的《傷寒論》，主要有溫陽利水的功能，全方由附子、白芍、白術(shù)、茯苓、生姜組成。方中附子大辛大熱、溫腎祛寒；茯苓、白術(shù)甘溫健脾利水；生姜辛溫發(fā)散水氣；白芍苦酸微寒，養(yǎng)血和營，以制姜附的辛熱。藥理研究發(fā)現(xiàn)，真武湯能顯著提高心衰犬和家兔的心肌收縮力，促進(jìn)血液循環(huán)。張仲景認(rèn)為，白芍具有酸斂的功效，胸悶患者多去白芍，對胸悶表現(xiàn)特別明顯的心衰患者，多不予芍藥，可改玉竹、麥冬之品。久病必瘀，慢性心衰中絡(luò)脈瘀阻為其中心環(huán)節(jié)，對瘀血表現(xiàn)明顯者可予丹參、紅花加強(qiáng)活血通絡(luò)，使氣旺血行絡(luò)通。兩方中附子、肉桂均為大辛大熱之品，根據(jù)四時(shí)變化，適當(dāng)調(diào)整劑量。兩方合用以黃芪、人參和附子益氣溫陽治其本；丹參、紅花活血化瘀通絡(luò)，使氣旺血行絡(luò)通；茯苓、白術(shù)健脾滲濕、利水消腫治其標(biāo)；肉桂辛溫通絡(luò)，溫陽化氣；甘草調(diào)和諸藥。全方針對該病的病因病機(jī)共奏溫補(bǔ)心氣、心陽，活血化瘀，化濕利水之功效。藥理研究證實(shí)，黃芪具有非洋地黃類正性肌力作用，可提高左室射血分?jǐn)?shù)、峰充盈率，使左心室構(gòu)型改善[6]。附子中含有去甲烏藥堿，為強(qiáng)心有效成分，具有較強(qiáng)的正性肌力作用，能增加心肌收縮力，改善血液循環(huán)[7]。人參可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，擴(kuò)張血管，增加心肌抗缺血能力。人參附子合用能減輕心肌纖維化，改善心肌僵硬度[8]。丹參的脂溶性有效單體丹參酮ⅡA 磺酸鈉可促進(jìn)缺血心肌ATP的合成，改善微循環(huán)，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量[9]。

本研究結(jié)果顯示，保元湯合真武湯能有效降低慢性心衰患者血漿NT-proBNP 水平，改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

［1］陳魯原，吳秸.N 端腦利鈉肽前體在心力衰竭的診斷、預(yù)后、治療管理上的國際專家共識［J］.中華高血壓雜志，2009，3（17）：197.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：170-179.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：80-84.

［4］吳以嶺.絡(luò)病學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究［M］.北京：中國科技出版社，2005：11.

［5］金一平.保元湯的現(xiàn)代研究概況［J］.中醫(yī)藥信息，1990，3（3）：19-22.

［6］王恒和，朱亞萍，鄭穎,等.黃芪注射液治療充血性心力衰竭臨床研究［J］.新中醫(yī)，2010，42（1）：13.

［7］陰健.中藥現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用（I）［M］.北京：學(xué)苑出版社，1994：394.

［8］郭進(jìn)建，郭躍進(jìn)，喬建峰.參附注射液對缺血性心肌病心功能和心肌纖維化的影響［J］.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，16（4）：4.

［9］浴生，鄧文龍，薛春生.中國藥理與應(yīng)用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1145-1147.