宋鵬濤 平金良 顧棟樺 浙江省湖州市中心醫(yī)院病理科 湖州313000

血管周上皮樣細胞瘤（perivascular epithelioid cell differention，PEComa）特指由單形性血管周上皮樣細胞構(gòu)成的一種間葉源性腫瘤，其多見于子宮、闊韌帶等部位，在由一組少見腫瘤構(gòu)成的PEComas 家族中屬罕見類型，而發(fā)生于膀胱則更為罕見，目前英文[1]及中文[2-3]文獻有關(guān)發(fā)生在膀胱的報道僅10例。2012年我院診斷膀胱PEComa 1例，現(xiàn)報道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻進行復習，以探討其病理學特征、診斷、鑒別診斷和生物學行為，以期進一步提高對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 本院病理科于2012年4月收治1例膀胱PEComa 患者，男性，52歲。因下腹部脹痛伴尿痛1 周入院?；颊邿o明顯誘因下出現(xiàn)腹部脹痛，勞累后加重，休息后緩解伴排尿疼痛，無尿頻尿急，無肉眼血尿。無色素脫失斑等皮膚損害，無癲癇發(fā)作史，智力無異常等結(jié)節(jié)性硬化綜合征的臨床表現(xiàn)。頭顱CT、MRI 未發(fā)現(xiàn)異常改變。彩色多普勒超聲檢查：膀胱左后壁黏膜下探及3.3cm×2.6cm 大小低回聲團塊，境界清楚。CT 檢查：膀胱左后壁見約3.5cm×3.0cm 類圓形高密度影，境界尚清，增強掃描后明顯強化。初步診斷：膀胱左后壁占位性病變。

1.2 術(shù)中所見 于2012年5月全麻下行剖腹探查、膀胱腫塊切除術(shù)。術(shù)中腫瘤位于膀胱后壁黏膜下，暗紅色、光滑，境界清楚，經(jīng)仔細分離后完整切除。

2 病理檢查

眼觀：灰紅結(jié)節(jié)狀腫塊1個，大小4cm×3cm×2.5cm，切面灰白色，質(zhì)地稍硬，部分出血囊性變，有包膜（圖1，見封三）。鏡檢：瘤組織界限清楚，邊界整齊，有不完整纖維組織包裹；瘤細胞上皮樣或梭形，呈放射狀圍繞玻璃樣變性的血管排列；上皮樣的瘤細胞胞質(zhì)透明，胞核中等，有小核仁，呈巢狀排列；梭形細胞胞質(zhì)嗜伊紅，胞核呈橢圓形或雪茄形，呈束狀、編織狀排列；局灶區(qū)域見出血壞死；核分裂≤2個/50HPF（圖2～3，見封三）。免疫表型：HMB45（+）（圖4，見封三），Melan-A（+），Vim（+），SMA（+），Calponin（+），S-100（+），其他CK、LCA、CD68、Syn、Des 等均陰性。病理診斷：膀胱血管周上皮樣細胞瘤（PEComa）。

圖1 大體標本，顯示界限清楚，有一層纖維組織包裹的腫瘤組織，切面灰白灰褐色，類似編織狀的結(jié)構(gòu)、致密，部分囊性改變。

圖2 X100 顯示血管和周圍放射狀排列的上皮樣細胞，血管壁玻璃樣變性，上皮樣細胞胞漿透明，類似透明細胞癌。

圖3 X200 顯示上皮樣及梭形兩種細胞，上皮樣細胞胞漿透明，梭形細胞雪茄樣的細胞核，胞漿豐富、微嗜酸性。

圖4 X100 顯示呈巢狀分布的腫瘤組織HMB45 免疫反應一致性陽性

3 討論

3.1 定 義“PEComa”詞最早由Bonetti 等[4]于1992年首先提出，主要源于對血管周上皮樣細胞（perivascular epithelioid cell）的認識。1996年Zamboni 等[5]提出將“PEComas”作為一個統(tǒng)一的名稱概括所有具有“血管周上皮樣細胞”這一特殊細胞類型的病變家族。2002年WHO[6]將具有血管周上皮樣細胞分化的腫瘤（tumours showing perivascular epithelioid cell differentiation，PEComas）定義為“具有組織學和免疫組化上有獨特表現(xiàn)的血管周上皮樣細胞構(gòu)成的間葉源性腫瘤”。PEComas 家族包括：血管平滑肌脂肪瘤（AML）、肺透明細胞“糖”瘤（CCST）、淋巴管平滑肌瘤?。↙AM）、鐮狀韌帶透明細胞肌黑色素細胞性腫瘤（CCMMT）和少見的發(fā)生于胰腺、直腸、腹膜、子宮、陰道、大腿和心臟的透明細胞腫瘤。PEComas 家族中最常見的是腎AML，其他亞型的腫瘤不常見，甚至是罕見。

近年來PEComa 特指其家族中一種特殊類型的腫瘤[7]，該類腫瘤僅由血管周上皮樣細胞構(gòu)成，在構(gòu)成上呈單形性，是PEComas 家族中的罕見類型。以往，由于認識的不足，曾有學者在報告中將其視為AML的一種罕見特殊類型，稱為單形性上皮樣AML（MEA）；也有學者曾將其稱為“肺外CCST”[8]。同義詞包括肺外糖瘤、血管周上皮樣細胞腫瘤（PECT），單形性上皮樣血管平滑肌脂肪瘤。

3.2 流行病學特點 目前已知PEComa 作為一種罕見的腫瘤好發(fā)于子宮及泌尿系統(tǒng)，偶有發(fā)生在胰腺、結(jié)腸、乳腺等部位的報道，發(fā)生在膀胱的報道非常罕見，中、英文報道僅10例。

William[1]等回顧分析了2005—2009年間文獻報道的7例膀胱PEComa，發(fā)現(xiàn)膀胱的PEComa 多發(fā)生于中年人，中位年齡36歲（范圍19～48歲），男性多發(fā)（男∶女=2∶1）。然而，這與發(fā)生在其他部位的PEComa 女性遠高于男性不同（男∶女=1∶7）。認為這種差異最大可能是由于經(jīng)確診發(fā)生于膀胱的PEComa病例有限而引起的。

3.3 臨床表現(xiàn) 臨床上多表現(xiàn)為泌尿道癥狀，排尿困難或下腹部不適，或肉眼血尿。但部分患者癥狀多不典型；或因痛經(jīng)、亦或慢性骨盆疼痛就診而發(fā)現(xiàn)，女性患者癥狀不隨月經(jīng)周期而改變。腫塊常突出于膀胱腔內(nèi)，也可呈外生性生長。

3.4 組織學特征 PEComa 在臨床及影像學上無特征性的表現(xiàn)主要依靠病理學診斷。其病理學診斷標準包括[2]：①特征性的組織學形態(tài)，腫瘤內(nèi)含有豐富、纖細的血管網(wǎng)，血管多為分支狀的毛細血管或厚壁的常常透明變性的細動脈和小動脈；瘤細胞分布在血管周圍或血管間，呈片狀、巢狀或器官樣排列；②瘤細胞多呈上皮樣，也可呈梭形，胞質(zhì)透亮或呈顆粒狀嗜酸性，核小且較一致、中位、正常染色質(zhì)、圓形或卵圓形、核仁小；可見核的異型性、核分裂及壞死。PEComa 目前尚無明確的良惡性診斷標準，而Folpe等[9]通過發(fā)生在全身各個部位的PEComa 患者的總結(jié)，提出非AML的分類標準，見表1。

表1 Folpe 等提出的PEComa 良惡性分類

3.5 免疫表型特點 Folpe 等[9]通過對61例PEComa免疫組織化學染色的研究，發(fā)現(xiàn)100%HMB-45 表達陽性，59%SMA 陽性，41%Melan-A 陽性，33%CD117陽性，11%S-100 陽性，CK 陰性。PEComs 共同表達黑色素細胞標記HMB45、Melan-A、Mitf、tyrosinase、NKI/C3 和肌源性標記SMA、HHF35、muscle、myosin、calponin；CD68、NSE、S-100 蛋白、ER、PR、CD117，以及Desin 也可呈陽性表達；而上皮細胞標記（如不同相對分子質(zhì)量的CK、EMA）和其他間葉細胞標記多為陰性。

3.6 分子遺傳學 目前，關(guān)于該腫瘤的起源及發(fā)病機制尚不明確，普遍推測血管周上皮樣細胞起源于一個原始間葉細胞，可以分別向平滑肌瘤樣及脂肪瘤樣分化并伴有黑色素生成。基因方面的研究，指出PEComas 家族的部分腫瘤與結(jié)節(jié)性硬化癥（the tuberous sclerosis complex，TSC）的基因突變相關(guān)，結(jié)節(jié)性硬化綜合征是由于TSC1（9q34）或者TSC2（16p13.3）基因缺失引起的一種常染色體顯性遺傳性神經(jīng)皮膚綜合征，部分PEComas 家族的腫瘤顯示有TSC 基因的相似改變。而TSC 基因在Rheb/mTOR/p70s6K 通路中起重要的調(diào)節(jié)作用[10]，其缺失使Rheb受抑制，mTOR 活性增強，細胞生長失控，最終導致腫瘤發(fā)生。但迄今為止，無膀胱PEComa 合并結(jié)節(jié)性硬化綜合征的報道。

3.7 鑒別診斷 膀胱PEComa 需要與以下疾病鑒別[11]：①轉(zhuǎn)移性透明細胞性腎癌。兩者都由透明細胞構(gòu)成，間質(zhì)富含薄壁血管。但患者腎臟有癌腫，且瘤細胞表達EMA 和CK 上皮性標記，不表達HMB45和Melan-A。②上皮樣平滑肌瘤。瘤細胞呈上皮樣，圓形、卵圓形，細胞排列呈巢片狀或簇狀，胞質(zhì)弱嗜酸性或呈透明狀；間質(zhì)黏液樣變、膠原樣變明顯。表達Des、ER、PR，而不表達HMB45、Melan-A 和CK、EMA 等標記。③惡性黑色素瘤。此瘤細胞的核仁大且嗜堿性，而大多數(shù)病例，黑色素瘤可以根據(jù)其S-100 強表達而SMA 陰性從PEComa 中鑒別出來。④副神經(jīng)節(jié)瘤。此腫瘤鏡下為界限清楚的立方細胞構(gòu)成的細胞巢，瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)含嗜堿性顆粒，表達CgA、Syn 等神經(jīng)內(nèi)分泌標記，不表達HMB45 和Melan-A。

3.8 病例特點 本例患者以下腹部脹痛伴尿痛來院，膀胱CT 平掃+增強示腫塊位于左后壁，呈類圓形高密度影，境界尚清。術(shù)中見腫物來源于膀胱后壁黏膜下，境界清楚，經(jīng)仔細分離后完整切除。常規(guī)送檢，組織形態(tài)學上腫瘤境界清楚，可見一層纖維組織包裹，瘤細胞上皮樣或梭形，特征性呈放射狀圍繞玻璃樣變的血管排列；上皮樣的瘤細胞胞質(zhì)透明，胞核中等，有小核仁，呈巢狀排列；梭形細胞胞質(zhì)嗜伊紅，胞核呈橢圓形或雪茄形，呈束狀、編織狀排列，局灶區(qū)域見出血、壞死；核分裂≤2/50HPF（圖2～3）。免疫組化示HMB45（+）、Melan-A（+）、Vim（+）、SMA（+）、Calponin（+）、S-100（+），其他CK、LCA、CD68、Syn、Des 等均陰性（圖4）。從臨床表現(xiàn)到組織形態(tài)學表現(xiàn)均符合血管周上皮細胞瘤，即PEComa的特點，并且該腫瘤未發(fā)現(xiàn)浸潤性生長、血管侵犯、核分裂≤2/50HPF，符合惡性潛能未定的血管周上皮樣細胞瘤(PEComa)?；颊叱鲈汉箝T診隨訪至今腫瘤無復發(fā)轉(zhuǎn)移。

3.9 治療及預后 手術(shù)切除是目前全身各部位PEComa（包括膀胱）的主要治療手段。PEComa的治療，尤其是惡性PEComa的治療，尚無公認的系統(tǒng)的治療方案。曾有1例[12]因明顯的惡性生物學行為（侵犯鄰近小腸），行膀胱部分切除及小腸部分切除術(shù)后，行干擾素（IFN）-α 治療,隨訪48個月無復發(fā)。最近的文獻報道[10]，m-TOR 抑制劑雷帕霉素（rapamycin）治療TSC的臨床前期動物活體實驗已經(jīng)取得了顯著效果，根據(jù)類似機制對LAM 及腎臟AML的實驗正在進行中，并且取得一定的效果。多數(shù)PEComa 預后較好，也有少數(shù)術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移的病例，F(xiàn)olpe 等[9]報道隨訪的24例患者中，3例局部復發(fā)，5例遠處轉(zhuǎn)移。Dimmler 等[13]報道1例子宮PEComa 在術(shù)后7年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。但膀胱PEComa 非常罕見，目前的資料還不足以讓我們對其生物學行為有充分、明確的評估。鑒于此，對于這樣的病例，長期隨訪、密切臨床觀察是必要的。

［1］Sukov WR，Cheviue JC，Amin MB，et al.Perivascular epithelioid cell tumor（PEComa）of the urinary bladder：report of 3 cases and review the literature［J］.Am J Surg Pathol，2009，33（2）：304-308.

［2］張芬，劉艷輝.膀胱具有血管周上皮樣細胞分化的腫瘤［J］.中華病理學雜志，2009，38（2）：131-132.

［3］郎瑯，宋波，陳志文.膀胱血管周上皮樣細胞腫瘤臨床病理及診治分析［J］.中華醫(yī)學會第17 屆全國泌尿外科學術(shù)會議［C］，2010.

［4］Bonetti F，Pea M，Martignoni G，et al.Cellular heterogeneity in lymphangiomyomatosis of the lung［J］.Hum Pathol，1991，22（7）：727-728.

［5］Zamboni G，Pea M，Martignoni G，et al.Clear cell“sugar”tumor of the pancreas.A novelmember of the family of lesions characterized by the presence of perivascular epithelioid cells［J］.Am J SurgPathol，1996，20：722-730.

［6］Fletcher CDM，Unni KK，Mertens F，et al.Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone［M］.Lyon：IARC Press，2002.

［7］Parfitt JR，Bella AJ，Izawa JI，et al.Malignant Neop lasm of Perivascular Epithelioid Cells of the Liver［J］.Arch Pathol Lab Med，2006，130（8）：1219-1222.

［8］Pan CC，Chung MY，Ng KF，et al.Constant allelic alteration on chromosome 16p（TSC2 gene）in perivascular epithelioid cell tumour（PEComa）：genetic evidence for the relationship of PEComa with angiomyolipoma［J］.J Pathol，2008，214（3）：387-393.

［9］Folpe AL，Mentzel T，Leht HA，et al.Perivascular epithetlioid cell neoplasms of soft tissue an d gynecologic origin：a clincopathologic study of 26 cases and review of the literature［J］.Am J Surg Pathol，2005，29（12）：1558-1575.

［10］Martignoni G，Pea M，Reghellin D，et al.PEComas:the past，the present and the future［J］.Virchows Arch，2008，452（2）：119-132.

［11］王堅，朱雄增.軟組織腫瘤病理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：366-368.

［12］Pianezza ML，Slatnik J，Evans HJ.Clear cell myomelanocytic tumour:minima Ly invasive treatment of a rare bladder tumour［J］.Canurol Assocj，2008，2（3）：230-234.

［13］Dimmler A，Seitz G，Hohenberger W，et al.Late pulmonary metastasis in uterine PEComa［J］.J Clin Pathol，2003，56（8）：627-628.