姜婷婷 顧雅佳 彭衛(wèi)軍 尤超 劉芮

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是一種腫瘤性導(dǎo)管內(nèi)病變，特征為上皮增生明顯，輕度至重度的細(xì)胞異型，具有發(fā)展為浸潤性乳腺癌的趨勢[1]。隨著早期病例的增多及對其生物學(xué)特性研究的不斷深入，對如何看待和處理DCIS產(chǎn)生了越來越多的爭議。對DCIS研究的焦點(diǎn)在于分辨出哪種類型的病灶將發(fā)展為浸潤性癌，這種浸潤過程在何時發(fā)生，以及如何預(yù)防浸潤的發(fā)生[2]。病理學(xué)上，高核級別（high-nuclear-grade，HNG）的DCIS進(jìn)展為浸潤性導(dǎo)管癌和局部復(fù)發(fā)的危險性顯著高于非高核級別（non-HNG）的DCIS[3]。乳腺M(fèi)RI具有良好的軟組織分辨力，特別是高分辨快速掃描和對比增強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用已成為乳腺疾病術(shù)前檢查和術(shù)后復(fù)查的重要手段。MRI對DCIS和浸潤性癌均很敏感，在顯示乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變上具有優(yōu)勢。本研究主要探討DCIS的MRI表現(xiàn)，并進(jìn)一步分析MRI表現(xiàn)與組織學(xué)核級別之間是否存在相關(guān)性，為臨床診療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院2011年6月—2012年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的非高核級別DCIS患者11例、高核級別DCIS患者11例，共22例。均為女性，年齡23～73歲，平均49.3歲。臨床捫及乳腺腫塊或局限性增厚15例，乳頭溢血、溢液4例，脹痛2例。

1.2 檢查方法

GE公司Signal 1.5T或Signal HDX 3.0T線圈設(shè)備。常規(guī)采用開放式相控陣（4或8通道）?；颊叱Ｒ?guī)俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂于乳腺線圈洞穴中。常規(guī)包括快速自旋（fast spin，F(xiàn)S） T1WI軸面：TR 480～960 ms，TE10 ms；快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）T2WI加脂肪抑制軸面＋矢狀面：TR 2500～3800 ms，TE 90～110 ms，層厚4～5 mm，層隔1 mm，矩陣320×160；或軸面短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time inversion recovery，STIR）T2WI: TR 4500～5000 ms，TE 45～50 ms。增強(qiáng)掃描1.5T采用脂肪抑制T1WI二維快速梯度回波（fast spoiled gradient echo，F(xiàn)SPGR）序列TR：200 ms，TE 5 ms，反轉(zhuǎn)角80°，層厚5 mm，層隔1 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）32 cm×32 cm，矩陣230×160，激勵次數(shù)1次；3T應(yīng)用針對乳腺優(yōu)化的并行采集三維乳腺評估容積成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）進(jìn)行雙乳軸面或矢狀面多期動態(tài)掃描。檢查前用12G靜脈留置針建立靜脈通道，對比劑采用釓噴酸葡胺（gadolinium diethylenetriamine-pentaacid，Gd-DTPA），用量0.1～0.2 mg/kg，流速2～3 mL/s，于10 s內(nèi)快速團(tuán)注，然后快速推注10～20 mL生理鹽水。對比劑團(tuán)注同時開始掃描，分別于注藥前、注藥后連續(xù)采集4～8次。采集圖像傳送至GE ADW4.3工作站，用Functool軟件對病灶進(jìn)行分析，將病灶早期強(qiáng)化最明顯的區(qū)域選為感興趣區(qū)（region of interest，ROI）（應(yīng)避開肉眼可見的出血、液化、壞死及囊變），繪制病灶的強(qiáng)度曲線及早期強(qiáng)化率。

1.3 影像評估

由2名專門從事乳腺研究的放射科醫(yī)師，在已知病理結(jié)果及病變部位情況下，根據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS )進(jìn)行回顧性分析，描述每例病灶形態(tài)特征、內(nèi)部特點(diǎn)和動態(tài)增強(qiáng)模式。根據(jù)ACR BI-RADS-MRI First Edition-2003標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語的分類：非腫塊樣強(qiáng)化從病灶的分布形式（段樣、區(qū)域性、多發(fā)及彌漫性）和內(nèi)部強(qiáng)化特征（均質(zhì)、不均質(zhì)、成群小環(huán)形、點(diǎn)狀強(qiáng)化及網(wǎng)格狀、樹枝狀等）對病變進(jìn)行描述；腫塊從形態(tài)學(xué)表現(xiàn)（形態(tài)、邊緣）和內(nèi)部強(qiáng)化特征（均勻、不均勻、邊緣強(qiáng)化等）進(jìn)行描述。動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，時間-信號強(qiáng)度曲線按其形態(tài)分為3型：Ⅰ型，流入型（在動態(tài)觀察時間內(nèi)呈持續(xù)線性上升）；Ⅱ型，平臺型（早期信號強(qiáng)度逐漸增加，中、晚期強(qiáng)度變化在10%以內(nèi)）；Ⅲ型，流出型（對比劑呈快進(jìn)快出型，中、晚期信號強(qiáng)度明顯降低）。通過時間-信號曲線測量計算早期強(qiáng)化率（early-phase enhancement rate，EER）：ERR=（SI1min－SI0）/SI0×100%，早期緩慢強(qiáng)化強(qiáng)化率＜50%，早期中度強(qiáng)化率為50%～100%，早期快速強(qiáng)化率＞100%。

1.4 病理學(xué)檢查

由2名有經(jīng)驗的病理學(xué)醫(yī)師對病變進(jìn)行描述及診斷，并將DCIS分為高、中、低核級別，將中低核級別合并為非高核級別。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，用Logistic回歸分析分別對病變的形態(tài)、最大徑、動態(tài)增強(qiáng)曲線類型、早期強(qiáng)化率與DCIS組織學(xué)核級別的關(guān)系進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BI-RADS分類

22例患者中，BI-RADS 4A類7例、BI-RADS 4B類3例、BI-RADS 4C類4例、BI-RADS 5類8例。

2.2 病灶位置

22例患者中共檢出23個DCIS病灶，其中右乳7例8個病灶、左乳15例15個病灶。病灶位于乳房外上象限7例、外下象限3例、內(nèi)上象限7例、內(nèi)下象限1例、乳頭后方中央?yún)^(qū)4例。多灶性2例。

2.3 病灶MRI 表現(xiàn)

病灶的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：非腫塊樣強(qiáng)化14例（63.6%，14/22），其中段樣強(qiáng)化9例（64.3%，9/14）（圖1A、1C），其內(nèi)部強(qiáng)化表現(xiàn)為軌道樣或簇狀小環(huán)形強(qiáng)化；區(qū)域性強(qiáng)化4例，表現(xiàn)為不規(guī)則片狀或叢狀強(qiáng)化；線樣強(qiáng)化1 例，表現(xiàn)為線條狀強(qiáng)化灶，無分支結(jié)構(gòu)；未見分支導(dǎo)管樣強(qiáng)化及彌漫性強(qiáng)化。多發(fā)病灶2 例，表現(xiàn)為一側(cè)乳腺內(nèi)多個強(qiáng)化病灶，病灶間無相通。6例可見由病變指向乳頭方向的擴(kuò)張導(dǎo)管，2例臨床表現(xiàn)為乳頭溢血，2 例表現(xiàn)為乳頭溢液。腫塊樣強(qiáng)化8例，均表現(xiàn)為類圓形，最大徑10～45 mm。其中5例邊緣毛刺或星芒狀，不均勻強(qiáng)化；2例邊緣光滑，均勻強(qiáng)化；1例邊緣分葉，環(huán)形強(qiáng)化。病變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與組織學(xué)核級別間的關(guān)系見表1（P=0.4），顯示乳腺DCIS不同的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與組織學(xué)核級別無關(guān)。

病灶的動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)： 22例病灶中，Ⅰ型曲線5例、Ⅱ型曲線12 例（圖1B）、Ⅲ型曲線5例。曲線類型與核級別的關(guān)系見表1（P=0.225），顯示DCIS 的動態(tài)增強(qiáng)曲線類型與組織學(xué)核級別無關(guān)。22例病灶中，早期緩慢強(qiáng)化2例、早期中度強(qiáng)化8例、早期快速強(qiáng)化12例。早期強(qiáng)化率與組織學(xué)核級別的關(guān)系見表1（P=0.031），顯示早期強(qiáng)化率與核級別相關(guān)，高核級別傾向于早期快速強(qiáng)化。病變最大徑與組織學(xué)核級別的關(guān)系見表1（P=0.002），顯示病變大小與核級別相關(guān)，非高核級別組病灶較小，高核級別組病灶較大。

表1 乳腺導(dǎo)管原位癌病變MRI表現(xiàn)

3 討論

DCIS 發(fā)生于終末導(dǎo)管小葉單位，通常起源于一個導(dǎo)管束，可沿導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)行播散，其既可位于近乳頭的大導(dǎo)管內(nèi)，也可位于遠(yuǎn)離乳頭的小導(dǎo)管內(nèi)。MRI 增強(qiáng)掃描反映DCIS 的分布特點(diǎn)。文獻(xiàn)報道，非腫塊樣強(qiáng)化中的段樣強(qiáng)化和導(dǎo)管樣強(qiáng)化被認(rèn)為是DCIS的MRI增強(qiáng)后的特征性表現(xiàn)[4]。顧雅佳等[5]研究表明，在14例強(qiáng)化病灶中有11例呈非腫塊樣強(qiáng)化，其中7例表現(xiàn)為此2種強(qiáng)化形態(tài)。本組病例中，14例病變呈非腫塊樣強(qiáng)化，其中9例（64.3%）病變呈段樣分布，內(nèi)部強(qiáng)化均表現(xiàn)為網(wǎng)狀或簇狀小環(huán)形強(qiáng)化。Facius等[6]認(rèn)為段樣強(qiáng)化，主要是顆粒狀或斑點(diǎn)狀段樣強(qiáng)化是DCIS的特征。本組資料與文獻(xiàn)報道一致。文獻(xiàn)報道這種強(qiáng)化模式的病理基礎(chǔ)為導(dǎo)管周圍的間質(zhì)強(qiáng)化[7]，垂直于導(dǎo)管切面表現(xiàn)為小環(huán)形強(qiáng)化，平行于導(dǎo)管切面表現(xiàn)為軌道樣或?qū)Ч軜訌?qiáng)化。區(qū)域性強(qiáng)化范圍往往較大，不沿導(dǎo)管走行，分布范圍無明顯特征，不能用段樣強(qiáng)化等征象來描述的一種分布方式，常表現(xiàn)為地圖狀或斑片狀強(qiáng)化。本組亦有4例表現(xiàn)為區(qū)域性強(qiáng)化。本組資料僅6例（6/14）可見由病變指向乳頭方向的擴(kuò)張導(dǎo)管，可見DCIS 平掃的特征性并不明顯，但可發(fā)現(xiàn)是否有導(dǎo)管擴(kuò)張。本組資料中腫塊樣強(qiáng)化8例，均有惡性腫瘤征象，如分葉、毛刺、不均勻強(qiáng)化等。在腫塊樣強(qiáng)化周圍的非腫塊樣強(qiáng)化往往是浸潤性導(dǎo)管癌同時伴比較廣泛DCIS改變的一種表現(xiàn)[8]，以腫塊樣強(qiáng)化為主的病灶一般首先考慮浸潤性導(dǎo)管癌。

動態(tài)增強(qiáng)曲線的類型與對比劑從血管到細(xì)胞外間隙的灌注與彌散相關(guān)。文獻(xiàn)報道，強(qiáng)化率隨著病變的進(jìn)展從良性到DCIS 再到浸潤性癌逐漸增加，并與微血管密度相關(guān)[9]。就本組病例而言，DCIS 并不總是表現(xiàn)為流出型曲線及早期快速強(qiáng)化的典型惡性腫瘤的特點(diǎn)（17/22），部分病例可表現(xiàn)為持續(xù)上升型的良性病變特點(diǎn)，這與文獻(xiàn)報道一致[10]。因此，DCIS的增強(qiáng)曲線既可表現(xiàn)為良性曲線，也可表現(xiàn)為惡性曲線。

文獻(xiàn)報道，DCIS的組織學(xué)分級是其預(yù)后的一個重要因素[6]，MRI 動態(tài)增強(qiáng)模式及形態(tài)學(xué)特征是否與DCIS的核級別相關(guān)，國內(nèi)相關(guān)報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI 動態(tài)增強(qiáng)模式與不同核級別相關(guān)，這與Neubauer等[11]的研究結(jié)果一致。他們研究發(fā)現(xiàn)，高核級別DCIS 容易出現(xiàn)惡性病變的強(qiáng)化模式，而非高核級別很少出現(xiàn)。Facius等[6]研究了74 例單純DCIS，發(fā)現(xiàn)高核級別的DCIS比低核級別的DCIS有更多血管生成，但未與組織學(xué)分級的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。但Jansen等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，動態(tài)增強(qiáng)的定量指標(biāo)與核級別無關(guān)。國內(nèi)劉春玲等[13]的研究亦表明，DCIS的早期強(qiáng)化率及病灶大小與組織學(xué)核級別顯著相關(guān)，而形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與組織學(xué)核級別無相關(guān)性。本研究顯示，病變的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與病理組織核級別無關(guān)，但病灶的早期強(qiáng)化率與組織核級別存在相關(guān)性（P=0.031），即高核級別DCIS更傾向于早期快速強(qiáng)化。就病變大小與核級別的相關(guān)性，本研究顯示非高核級別DCIS組的平均直徑顯著低于高核級別組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。高核級別DCIS病變范圍更大，這可能是其更具侵襲性的生物學(xué)行為所致，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致。

目前對于DCIS的治療包括單純腫塊切除及保乳手術(shù)，所有接受保乳手術(shù)治療的患者均被建議做術(shù)后放療[14]。在保乳手術(shù)組，術(shù)后放療使得局部復(fù)發(fā)率降低，但對非高核級別組，術(shù)后放療的意義不如高核級別組明顯了。Hughes等[15]最近的一項研究表明，在非高核級別DCIS組，如果病變最大徑＜2.5 cm，只要手術(shù)切緣≥3 mm，術(shù)后不做放療，5年局部復(fù)發(fā)率僅6%，而在高核級別DCIS組的發(fā)率有15%。如果影像學(xué)能提供不同核級別DCIS的依據(jù)，就可減少不必要的放療。

總之，MRI上DCIS主要表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，其中又以段樣分布的成群小環(huán)形或?qū)Ч軜訌?qiáng)化多見。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)動態(tài)增強(qiáng)模式及病變大小與DCIS的不同核級別相關(guān)，但與形態(tài)學(xué)特點(diǎn)無關(guān)?？傮w來說，MRI 在DCIS 的診斷及提示組織學(xué)核級別中具有很大的優(yōu)勢，在術(shù)前診斷及提示患者預(yù)后方面具有相當(dāng)?shù)呐R床價值。但動態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)與核級別的相關(guān)性仍需大樣本進(jìn)一步分析。

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