劉芮 楊文濤 岳磊 彭衛(wèi)軍 顧雅佳

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性腫瘤，不同亞型具有不同生物學(xué)行為、臨床病理特點(diǎn)，且對(duì)治療的反應(yīng)也不同，因此預(yù)后有顯著差異。三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）指雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）均為陰性的乳腺癌，最常見組織學(xué)類型為非特殊類型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。其生物學(xué)特征不同于其他類型乳腺癌，侵襲性強(qiáng)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，生存率低。內(nèi)分泌藥物及分子靶向藥物治療三陰性乳腺癌無效，因此主要依靠化療。盡管已對(duì)三陰性乳腺癌的臨床和病理特性進(jìn)行了非常廣泛的研究，但其影像學(xué)特征報(bào)道少見。本研究通過回顧性分析78例三陰性浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的MRI影像學(xué)表現(xiàn)，并與同期非三陰性浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌比較，旨在探討三陰性乳腺癌的MRI診斷價(jià)值，為術(shù)前診斷提供更多信息，協(xié)助選擇合理治療計(jì)劃和評(píng)估患者預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年1月—2012年12月于本院行3.0T MRI掃描的乳腺癌患者共234例，所有病灶均手術(shù)獲得病理學(xué)及免疫組化證實(shí)。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和參數(shù)使用GE公司Signa EXCITE HDx 3.0T磁共振掃描儀，HD8通道乳房相控線圈。MRI增強(qiáng)對(duì)比劑：對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺（gadolinium diethylenetriamine-pentaacid，Gd-DTPA），劑量為0.2 mmol/kg體重，采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入，流速為2.0 mL/s，注射完畢后追加10 mL生理鹽水沖洗管內(nèi)殘留的Gd-DTPA。

1.2.2 檢查方法檢查體位及掃描范圍：患者取俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂于線圈內(nèi)，掃描范圍包括雙側(cè)乳房及腋窩區(qū)。掃描序列：常規(guī)包括快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）T1WI軸面：TR 480～960 ms，TE 10 ms；FSE T2WI加脂肪抑制軸面：TR 2500～3800 ms，TE 90～110 ms，層厚4～5 mm，層隔1 mm，矩陣320×160；或軸面短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time inversion recovery，STIR）T2WI：TR 4500～5000 ms，TE 45～50 ms。增強(qiáng)應(yīng)用針對(duì)乳腺優(yōu)化的并行采集三維乳腺評(píng)估容積成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）進(jìn)行雙乳軸面或矢狀面多期動(dòng)態(tài)掃描，分別于注藥前、注藥后連續(xù)采集4～7次。

1.2.3 MRI評(píng)價(jià)參照乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting And Data System, BIRADS）標(biāo)準(zhǔn)，描繪病灶在T2WI及增強(qiáng)序列上的形態(tài)學(xué)特征，以增強(qiáng)后第2或3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行觀察。包括病灶形態(tài)（非腫塊/腫塊），若為腫塊，則繼續(xù)從腫塊形狀（圓形/卵圓形/分葉狀/不規(guī)則形）、邊緣（光滑/不規(guī)則/毛刺）、內(nèi)部強(qiáng)化特征（均勻/不均勻/環(huán)形）等方面進(jìn)行分析，同時(shí)記錄病灶數(shù)目（單灶/多灶）；若為非腫塊，則分析病灶分布形式（段樣/區(qū)域樣/彌漫）、內(nèi)部強(qiáng)化特征（不均勻/點(diǎn)簇狀/網(wǎng)狀）。在T2WI上記錄病灶信號(hào)特點(diǎn)（低或等/高/高亮），其中低或等、高信號(hào)以周圍腺體為標(biāo)準(zhǔn)，而高亮信號(hào)是指達(dá)到水的信號(hào)強(qiáng)度。所有病例均由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行讀片并作出診斷，如意見不同則通過討論達(dá)成共識(shí)后記錄。

1.2.4 標(biāo)本采集及染色 ①蘇木精-伊紅（hematoxylineosin，HE）染色：所有標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定、石蠟包埋、5μm厚切片，后行HE染色。②免疫組化染色及其結(jié)果判定：所用單抗試劑ER、PR和HER-2均為Dako公司產(chǎn)品。ER、PR主要以細(xì)胞核內(nèi)有棕色顆粒為陽性細(xì)胞，≥10%腫瘤細(xì)胞著色為陽性；HER-2以細(xì)胞膜染色為棕黃色以上為陽性細(xì)胞，根據(jù)美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)和美國(guó)病理學(xué)醫(yī)師學(xué)院2006年12月11日發(fā)布的HER-2檢測(cè)臨床實(shí)踐指南[1]，HER-2免疫組化染色0或1+者判定為陰性，3+者判定為陽性，2+者用熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)進(jìn)行驗(yàn)證，F(xiàn)ISH結(jié)果陽性判定為陽性，反之則判定為陰性。ER、PR及HER-2均為陰性者定義為三陰性乳腺癌（三陰性組），其他定義為非三陰性乳腺癌（非三陰性組）。為檢測(cè)腫瘤增殖情況，同時(shí)檢測(cè)Ki-67，其主要定位于細(xì)胞核。陽性表達(dá)為細(xì)胞核內(nèi)著色棕色顆粒，以陽性細(xì)胞所占比例作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)由Excel 2003錄入，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料首先采用單樣本K-S擬合優(yōu)度檢驗(yàn)及Levene方差齊性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)樣本的正態(tài)性及方差齊性。三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌兩組之間MRI影像學(xué)特征比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法分析。用t檢驗(yàn)分析兩組病灶、年齡、Ki-67差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過Logistic回歸分析鑒別三陰性乳腺癌的診斷因素，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），并計(jì)算線下面積（area under the curve，AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及病理特點(diǎn)

兩組除Ki-67表達(dá)程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌的臨床及病理特點(diǎn)對(duì)比

2.2 MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 單因素分析結(jié)果兩組病灶形態(tài)比較見表2，三陰性乳腺癌更易表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）。非腫塊型病灶比較見表3，無論在分布、內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)還是T2WI信號(hào)強(qiáng)度上，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組呈腫塊表現(xiàn)的病灶，病灶大小、個(gè)數(shù)及腫塊形態(tài)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但增強(qiáng)后的腫塊邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)不同（P均＜0.001）。三陰性乳腺癌的腫塊邊緣多光滑，更易表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，在T2WI上更易表現(xiàn)為高亮信號(hào)（P＜0.001，表4）。

表2 三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌的MRI形態(tài)對(duì)比

表3 非腫塊型TNBC與非腫塊型NTNBC的MRI特點(diǎn)對(duì)比

2.2.2 多因素分析結(jié)果對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示腫塊邊緣、腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)是判斷三陰性乳腺癌的診斷因素，比值比（odd ratio，OR）值分別為3.279、4.577，95%可信區(qū)間分別為1.778～6.045、2.335～8.975。

2.2.3 ROC曲線繪制腫塊邊緣、腫塊內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)及多參數(shù)回歸模型的ROC（圖1），AUC分別是0.710、0.755、0.813，95%可信區(qū)間分別是0.631～0.788、0.674～0.835、0.744～0.882。通過ROC形態(tài)及AUC證實(shí)，多參數(shù)檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)三陰性乳腺癌有一定的臨床意義。

表4 腫塊型三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌的MRI特點(diǎn)對(duì)比

3 討論

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，分子分型與疾病轉(zhuǎn)歸、患者預(yù)后及治療反應(yīng)密切相關(guān)。乳腺癌ER、PR及HER-2狀態(tài)，p53等癌基因或抑癌基因的表達(dá)情況在一定程度上反映乳腺癌的生物學(xué)行為及患者預(yù)后。

三陰性乳腺癌占乳腺癌的10%～17%[2-3]，因其不表達(dá)ER、PR及HER-2，對(duì)內(nèi)分泌治療及HER-2靶向藥物治療無效，盡管化療有一定效果，但其總體預(yù)后劣于非三陰性乳癌患者，成為目前研究的熱點(diǎn)。

三陰性乳腺癌多發(fā)生于絕經(jīng)前年輕女性。本組研究顯示，三陰性乳腺癌組年齡較非三陰性乳腺癌組平均年齡偏?。?0.1歲 vs.51.8歲），但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.259），與文獻(xiàn)報(bào)道接近[4-5]。三陰性乳腺癌常伴有易感基因BRCA1突變[6]，提示有家族遺傳傾向。與非三陰性乳腺癌相比，本組三陰性乳腺癌有乳腺癌家族史所占比例較高（7.7%vs.12.8%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三陰性乳腺癌中，除浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌最常見外，還有少數(shù)特殊組織學(xué)類型：化生性癌、腺樣囊性癌、髓樣癌、小葉癌及分泌性癌等[7]。本組就最常見病理類型進(jìn)行討論。在觀察的多個(gè)病理學(xué)指標(biāo)中，僅Ki-67表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ki-67是一種與增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原，是近年來認(rèn)為更能有效評(píng)估腫瘤細(xì)胞增殖活性的重要標(biāo)記。研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67表達(dá)對(duì)乳腺癌預(yù)后判斷有重要意義[8-9]。Ki-67表達(dá)高時(shí)，預(yù)后較差[10-11]。本組三陰性乳腺癌患者Ki-67表達(dá)程度較高，從病理學(xué)角度提示預(yù)后較差。本組研究中，三陰性乳腺癌組與非三陰性乳腺癌組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.124），這可能由于非三陰性乳腺癌中混雜有較好預(yù)后的腔面型及預(yù)后差的HER-2過表達(dá)型，從而造成差異不明顯。

目前關(guān)于三陰性乳腺癌的MRI影像表現(xiàn)報(bào)道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，三陰性乳腺癌病灶更容易表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化（P=0.035），腫塊邊緣光滑（P＜0.001），且常見環(huán)形強(qiáng)化（P＜0.001）；在T2WI上更容易表現(xiàn)為高亮信號(hào)（P＜0.001）（圖2、3），這與以往研究結(jié)果類似[12-13]。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，此種改變可能與病灶中心壞死及纖維化有關(guān)，也可能與病灶中心瘢痕形成、病灶中心與邊緣纖維化程度的差異、細(xì)胞間基質(zhì)及炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)[14-16]；同時(shí)證明三陰性乳腺癌邊緣微血管分布密集，間接反映其侵襲性強(qiáng)[17]。

以前對(duì)三陰性乳腺癌的MRI影像學(xué)表現(xiàn)的研究均采用單因素分析方法，僅憑單因素測(cè)量指標(biāo)診斷，往往不夠全面，靈敏度較低。本研究在單因素分析基礎(chǔ)上，加入多因素分析方法，綜合利用多項(xiàng)指標(biāo)作出診斷，提高正確診斷率，并運(yùn)用ROC評(píng)估單因素及多因素觀測(cè)的診斷效能。本研究對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)行Logistic回歸分析，但單因素分析中有意義的變量并沒有全部進(jìn)入多因素回歸模型中，只有邊緣、內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)進(jìn)入模型。邊緣光滑、環(huán)形強(qiáng)化的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者診斷為三陰性亞型的分別是非三陰性亞型的3.279、4.577倍。ROC證實(shí)，結(jié)合病灶邊緣及內(nèi)部強(qiáng)化特征比單因素評(píng)估有更大的診斷效能。

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