趙鳳綿 孫曉紅 孟趁喬 王麗莎 馮雪 陳紅霞 牛宏偉 韓衛(wèi) 李玉秋 陳筱麟

臨床應(yīng)用的血小板有手工血小板和單采血小板。我國(guó)臨床以單采血小板為主，隨著臨床對(duì)單采血小板需求量的飆升，血小板的供需矛盾越來(lái)越凸出。因從單袋全血中提取單人份手工血小板的血小板含量低、輸注過(guò)程繁瑣、含有的白細(xì)胞多，反復(fù)輸注易引起血小板輸注無(wú)效等，限制了手工血小板在臨床應(yīng)用。歐洲國(guó)家普遍輸注混合濃縮血小板，甚至有些國(guó)家混合濃縮血小板在臨床占有絕對(duì)的比例［1］。為滿(mǎn)足臨床輸注血小板的需求，綜合利用手工采集全血中的血小板資源，進(jìn)一步提升血小板的質(zhì)量和更理想的提高手工血小板的治療效果，我們開(kāi)展了利用匯集白膜層方法、用單人份男性獻(xiàn)血者血漿作為懸浮介質(zhì)、制備去白混合濃縮血小板研究，并與單采血小板的輸注療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機(jī)選擇2012年9月至12月在河北省人民醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、河北省醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院和石家莊市第一人民醫(yī)院住院患者74例，患者均有輸血史，排除有可能?chē)?yán)重影響血小板計(jì)數(shù)的因素如發(fā)熱、感染、脾臟腫大、骨髓移植、彌漫性血管內(nèi)出血(DIC)。輸注單采血小板患者44例(單采組)，其中男20例，女24例;年齡19～80歲，平均年齡40．7歲;白血病15例，再生障礙性貧血9例，血小板減少性紫癜15例，外傷消化道出血2例，外傷大出血3例。輸注前血小板計(jì)數(shù)(3～48)×109/L，均值為17×109/L。輸注去白混合濃縮血小板患者30例(混合組)，其中男10例，女20例;年齡33～80歲，平均年齡60歲;腦外傷2例，腸梗阻2例，肺癌5例，血小板減少癥6例，急性白血病8例，冠心病1例，骨髓異常增生4例，外傷大出血2例。輸注前血小板計(jì)數(shù)(4～50)×109/L，均值為10．5 ×109/L。

1．2 設(shè)備與試劑 (1)美國(guó)COULTER/AC．TC 5diff A血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀;(2)美國(guó)血技MCS+血小板單采機(jī)。

1．3 血小板來(lái)源 河北省血液中心2012年8月至2012年12月，選擇符合《獻(xiàn)血者健康檢查要求》(2011版)102例隨機(jī)單采獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)的單采血小板、441例隨機(jī)全血獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)的400 ml/袋全血制備去白混合濃縮血小板。單采血小板102袋，

項(xiàng)目來(lái)源:國(guó)家衛(wèi)生公益性行業(yè)科研分項(xiàng)目(編號(hào):200902008-03)，河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展重點(diǎn)課題(編號(hào):20110270)每袋為1個(gè)治療量(容量為250～300 ml，血小板含量≥2．5×1011)。去白混合濃縮血小板63袋，每袋約為1個(gè)治療量(容量為250～300 ml，血小板含量≥2．5×1011)。

1．4 方法

1．4．1 去白混合濃縮血小板制備:將采集的400ml/袋新鮮全血，在4～6 h內(nèi)重離心，分離白膜層(BC)，BC在(22±2)℃條件下靜置，次日將7袋核酸檢驗(yàn)合格并且同血型的BCs通過(guò)無(wú)菌導(dǎo)管接口機(jī)匯集在一起并加入其中1例男性獻(xiàn)血者的血漿200 ml，輕輕混合均勻后離心，分離出混合濃縮血小板并用PF型白細(xì)胞過(guò)濾器過(guò)濾去除白細(xì)胞，即得去白混合濃縮血小板。

1．4．2 血小板計(jì)數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù):參照文獻(xiàn)［2］。

1．4．3 輸注效果評(píng)價(jià):ABO血型同型輸注血小板制品，以患者可以耐受的速度盡快輸注。在患者輸注血小板前、輸注后1 h和24 h分別測(cè)定患者的血小板濃度，同時(shí)記錄采樣時(shí)間。根據(jù)患者身高、體重、輸注前后血小板計(jì)數(shù)和血小板輸注總量計(jì)算血小板計(jì)數(shù)增高值(CCI)。CCI=血小板計(jì)數(shù)的絕對(duì)增加值(×109/L)×體表面積(m2)/輸入的血小板數(shù)(×1011)。當(dāng)1 h CCI＞7．5、24 hCCI＞4．5 時(shí)為輸注有效。當(dāng)1 h CCI＜7．5、24 h CCI＜4．5 時(shí)為輸注無(wú)效［3］。

1．4．4 癥狀評(píng)價(jià):對(duì)每例輸注血小板的患者記錄輸注前6 h和輸注后6 h的出血情況。8個(gè)部位(皮膚、鼻子、口咽、胃腸道、泌尿器官、肺部、視網(wǎng)膜和穿刺部位)作為觀(guān)察點(diǎn)，每個(gè)出血部位被規(guī)定上分?jǐn)?shù)(0=不出血，1=輕微出血，2=較多出血)。通過(guò)計(jì)算每例患者每次輸注血小板前后各個(gè)出血部位的總得分，計(jì)算每例患者的平均止血分?jǐn)?shù)，當(dāng)輸注后的止血分?jǐn)?shù)小于輸注前的止血分?jǐn)?shù)時(shí)，說(shuō)明出血癥狀得到控制或改善，即使CCI＜4．5 也被認(rèn)為輸注有效［4］。

1．4．5 不良反應(yīng):主要觀(guān)察過(guò)敏反應(yīng)和非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，輸注血小板期間或輸注后1 h:體溫升高≥1℃、寒戰(zhàn)、顫栗、蕁麻疹、皮膚瘙癢、頭痛、惡心或嘔吐，而輸注前無(wú)這些癥狀。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 9．0統(tǒng)計(jì)軟件，止血分?jǐn)?shù)以±s表示，組內(nèi)之間的數(shù)據(jù)作成組樣本t檢驗(yàn)，組間的數(shù)據(jù)作獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組血小板質(zhì)量比較 單采血小板和去白混合濃縮血小板的血小板含量符合標(biāo)準(zhǔn)要求，去白混合濃縮血小板的白細(xì)胞殘留量比單采血小板的白細(xì)胞殘留量少數(shù)10倍。見(jiàn)表1。

表1單采血小板與去白混合濃縮血小板的質(zhì)量比較±s

表1單采血小板與去白混合濃縮血小板的質(zhì)量比較±s

項(xiàng)目 單采血小板(n=44) 去白混合血小板(n=30)260±25 294±37血小板含量(×1011/袋) 2．52 ±0．34 2．62 ±0．26 WBC 混入量(×106/袋) 6．94 ±4．33 0．15 ±0．14容量(ml)無(wú)菌試驗(yàn) 無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng) 無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)

2．2 組內(nèi)輸注血小板前后血小板計(jì)數(shù)比較 組內(nèi)組患者輸注后1 h和24 h的血小板計(jì)數(shù)與輸注前計(jì)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(單采組分別是 t 1=3．123，P ＜0．05;t 24=2．709，P ＜ 0．05?；旌辖M分別是 t 1=3．242，P ＜0．05;t 24=2．940，P＜0．05);單采組和混合組之間比較，輸注前、輸注后1 h和輸注后24 h的血小板計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(輸注前，t=0．106，P ＞0．05;輸注后1 h，t=1．273，P ＞0．05;輸注后24 h，t=1．711，P ＞0．05)。見(jiàn)表2。

表2輸注血小板前后血小板計(jì)數(shù)×109/L，±s

表2輸注血小板前后血小板計(jì)數(shù)×109/L，±s

注:與輸注前比較，*P ＜0．05

24 h單采組(n=44) 14±10 37±24* 31±27組別 輸注前 輸注后1 h 輸注后*混合組(n=30) 10±6 43±27* 27±15*

2．3 組內(nèi)CCI及輸注有效率比較 組內(nèi)患者1 h和24 h的CCI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t 1=1．273，P ＞0．05;t 24=0．751，P ＞0．05)。組間患者之間1 h和24 h的 CCI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1 h CCI的 t=0．593，P ＞0．05;24 h CCI的t=0．347，P ＞0．05)。2組患者間的有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0．853，P ＞0．05)。見(jiàn)表 3。

表3 組內(nèi)CCI及輸注有效率比較

2．4 2組輸注血小板前后止血分?jǐn)?shù)比較 組內(nèi)患者輸注血小板前后止血分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(單采組輸注前后t=5．738，P ＜0．05;混合組輸注前后t=8．503，P ＜0．05)。組間患者輸注血小板前后的止血分?jǐn)?shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(輸注前，t=0．299，P ＞0．05;輸注后，t=0．875，P ＞0．05)。見(jiàn)表4。

表42組患者輸注血小板前后止血分?jǐn)?shù)比較分，±s

表42組患者輸注血小板前后止血分?jǐn)?shù)比較分，±s

2．0 ±0．8 1．6 ±1．5混合組(n=30)組別 輸注前止血分?jǐn)?shù) 輸注后的止血分?jǐn)?shù)單采組(n=44)2．4 ±0．7 1．5 ±1．3

2．5 不良反應(yīng) 單采組有3例患者發(fā)生蕁麻疹和發(fā)熱反應(yīng)，反應(yīng)率為6．82%，混合組患者未觀(guān)察到不良反應(yīng)。

3 討論

血小板輸注在預(yù)防或治療血小板減少或血小板功能障礙引起的出血方面起著重要的作用。臨床輸注的PCs有手工采集全血提取的匯集血小板(匯集-PCs)和通過(guò)單采程序提取的單采血小板(單采-PCs)。我國(guó)臨床以單采血小板為主，歐洲國(guó)家匯集PCs的利用率占有絕對(duì)比例，2007年德國(guó)臨床應(yīng)用匯集PCs占40%，單采-PCs占60%［5］，隨著去白技術(shù)的全面應(yīng)用，2008年匯集PCs的應(yīng)用比例達(dá)到97%，3%的單采-PCs只用于需要HLA/HPA配型的患者［6］，2004年歐洲國(guó)家匯集-PCs的應(yīng)用比率范圍為10% ～98%［7］。

本研究制備去白混合濃縮血小板的工藝與傳統(tǒng)制備混合血小板的工藝不同，傳統(tǒng)工藝是從單袋全血中提取單人份手工血小板，再將數(shù)袋單人份手工血小板混合在一起，混入的各個(gè)供體的血漿量幾乎相當(dāng)(每人50～70 ml)，單人份制備損失的血小板數(shù)量和制備損傷均較大，而且不能在制備過(guò)程中過(guò)濾去除白細(xì)胞。本工藝將數(shù)袋全血中的BC匯集，只用其中1例男性獻(xiàn)血者的血漿(200 ml)作為懸浮介質(zhì)，混入的其他獻(xiàn)血者的血漿量很少。制備過(guò)程血小板損失量少，混合BC在離心過(guò)程中有紅細(xì)胞和白細(xì)胞做鋪墊，使血小板受到的切割力減少，從而減少了制備損傷，能夠在制備過(guò)程中過(guò)濾去除白細(xì)胞。

傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為單采血小板產(chǎn)生同種免疫機(jī)會(huì)少，純度高，治療效果好已成共識(shí)，混合血小板的混合因素增加了同種免疫的機(jī)會(huì)而導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效。本文中由7人份的全血提取的去白混合濃縮血小板的含量并不比單采血小板的含量低，而殘留的白細(xì)胞卻比單采血小板少數(shù)10倍。白細(xì)胞是引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的主要因素，通過(guò)觀(guān)察臨床不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，輸注單采血小板的患者組有3例發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)和蕁麻疹，輸注混合血小板患者組中未觀(guān)察到不良反應(yīng)。本研究用1例男性獻(xiàn)血者的血漿作為懸浮介質(zhì)，主要考慮到一般男性獻(xiàn)血者如果沒(méi)有輸血史就不容易產(chǎn)生白細(xì)胞抗體，而女性獻(xiàn)血者往往通過(guò)妊娠而產(chǎn)生白細(xì)胞抗體，患者輸注含有白細(xì)胞抗體的血液成分，輕則降低療效或輸注無(wú)效，重則產(chǎn)生嚴(yán)重免疫性不良反應(yīng)。

從輸注效果來(lái)看，2組患者輸注血小板前和輸注后1 h和24 h的血小板計(jì)數(shù)和CCI以及止血效果沒(méi)有差異，但相對(duì)來(lái)說(shuō)混合組1 h和24 h的CCI優(yōu)于單采組，超出了預(yù)期。單采組和混合組患者的血小板無(wú)效率分別為32%和37%，符合文獻(xiàn)報(bào)道的30% ～70%的范圍［8］。

總之，去白混合濃縮血小板的質(zhì)量與單采血小板質(zhì)量相當(dāng)，輸注效果也幾乎相同，輸血不良反應(yīng)少，達(dá)到了提升手工血小板的治療效果和節(jié)約血液資源的目的?？紤]混合血小板的混合因素引起的同種免疫反應(yīng)，對(duì)于未產(chǎn)生同種免疫的患者來(lái)說(shuō)完全可以輸注去白混合濃縮血小板，對(duì)于產(chǎn)生同種免疫的患者來(lái)說(shuō)需要輸注與患者HLA和HPA相匹配的單采血小板。

1 王紅，劉嘉馨，雷宇，等．2種國(guó)產(chǎn)血小板濾器濾除白細(xì)胞對(duì)體外血小板功能的影響．中國(guó)輸血雜志，2011，24:232-326．

2 趙鳳綿，孫曉紅，張金彩，等．保存5d去白混合濃縮血小板質(zhì)量分析．河北醫(yī)藥，2012，34:3652-3654．

3 付涌水主編．臨床輸血．臨床輸血與檢驗(yàn)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．155．

4 楊成民，李家增，季陽(yáng)主編．基礎(chǔ)輸血學(xué)．第1版．北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2001．670-672．

5 Murphy S．Platelets from pooled buffy coats:an update．Transfusion，2005，45:634-639．

6 Schrezenmeier H，Seifried E．Buffy-coat-derived pooled platelet concentrates and apheresis platelet concentrates:which product type should be preferred．Vox Sanguinis，2010，99:1-15．

7 Andreu G，Vasse J，Sandid I，et al．Use of random versus apheresis platelet concentrates．Transfus Clin Biol，2007，14:514-521．

8 閻石，韓平，陳雅勇．血小板輸注無(wú)效的臨床問(wèn)題．中華血液學(xué)雜志，1993，14:659-660．