張春華

Wernicke 腦病，即Wemicke’s Encephalopathy(WE)，又稱韋尼克腦病，由硫胺素缺乏(thiamine deficiency，TD)導(dǎo)致的急性神經(jīng)精神綜合征。Wernicke 腦病的典型癥狀為嗜酒背景、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)狀態(tài)改變等“三聯(lián)征”，但僅16%～38%的Wernicke 腦病表現(xiàn)上述典型癥狀并備明確診斷，但Wernicke 腦病的發(fā)病較少見(jiàn)，發(fā)病隱匿，加之不典型的臨床表現(xiàn)，容易漏診或誤診［1－3］，若不及時(shí)治療，預(yù)后不良。近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)Wernicke 腦病的磁共振成像(MRI)表現(xiàn)具有特征性，在診斷方面有重要的臨床意義，本文就Wernicke 腦病的MRI 表現(xiàn)及臨床相關(guān)因素進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009 年8 月至2012 年6 月入院治療的Wernicke 腦病病患8 例，其中男5 例，女3 例;8 例均出現(xiàn)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊咴缙谂R床表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、表情淡漠、記憶障礙、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫與眼球運(yùn)動(dòng)障礙的不同組合。排除肝性腦病、腦梗死、肺性腦病、低血糖休克及其他原因引起的旁中央丘腦病變。一般情況見(jiàn)表1。

1.2 方法［4，5］患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀接受MRI 檢查的時(shí)間為2 ～9 d。采用GE Signa1.5T 超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，8通道頭頸聯(lián)合線圈，所有患者使用頭線圈，成像序列包括SE 序列，軸位TlWI:重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)490 ms?；夭〞r(shí)間(echo time，TE)14 ms，T2WI:TR 為3 100 ms。TE 為96 ms。冠狀位T2-Flair 序列:TR 為6 800 ms，TE 為125 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間(inversion time，TI)為2500 ms 及擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)(b=0，b=900)。5 例患者行軸位，冠狀位和矢狀位增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為注射劑量為0.1 mmol/kg 的釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，掃描參數(shù)與平掃TlWI 一致，視野20 ～24 cm，層厚5 mm，間隔1 mm，矩陣256→256 或224×256，其中10 例加作FLAIR 成像檢查。

1.3 治療及隨訪診斷為Wernicke 腦病后立即給予大劑量Vit B，靜脈或肌內(nèi)注射治療:首日200 ～500 mg，以后每日100 mg，輔助給與其他B 族維生素連續(xù)1 個(gè)月，慢性酒精中毒所致的Wernicke 腦病可伴鎂缺乏，給與補(bǔ)鎂治療［6］，有出血傾向者給予凝血治療［7］。隨訪期間每日給予呋喃硫胺300 mg、分次口服。

2 結(jié)果

2.1 8 例Wernicke 腦病病患的一般情況8 例Wernicke 腦病病患的男性居多，有飲酒史的病患占了Wernicke 腦病病患的一半以上。見(jiàn)表1。

表1 8 例Wernicke 腦病病患的一般情況

2.2 8 例Wernicke 腦病病患的MRI 信號(hào)異常累及部位8 例患者均顯示累及雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)和第三腦室，3 例顯示側(cè)腦室異常信號(hào)(占37.5%)。病灶T1WI 呈稍低信號(hào)。T2WI、FLAIR 與DWI 呈高/稍高信號(hào)。見(jiàn)表2，圖1。

表2 8 例Wernicke 腦病病患的MRI 累及部位

圖1 FLAIR 成像

2.3 隨訪情況6 例患者癥候完全消失、MRI 病灶消失或病情穩(wěn)定，1 例患者共濟(jì)失調(diào)好轉(zhuǎn)，但遺留有精神癥狀，1 例呈持續(xù)植物狀。

3 討論

Wernicke 腦病由Wernicke 于1881 年首先描述，由多種原因引起的維生素B1 缺乏或吸收障礙導(dǎo)致的代謝性腦病，一般發(fā)生在慢性乙醇中毒患者、胃腸道疾病、神經(jīng)性厭食、妊娠劇吐等長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良患者，雖然有發(fā)病率2%～3%的報(bào)道［8］，但確切的發(fā)病率目前還未有文獻(xiàn)報(bào)道［9］。目前還沒(méi)有特異性治療方法，但早期應(yīng)用維生素B1 治療可以終止或改善疾病發(fā)展。維生素B1 是糖代謝過(guò)程中的輔酶，如果缺乏，可引起星形細(xì)胞谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)下降，星形細(xì)胞功能的完整性受損，導(dǎo)致能量代謝障礙，腦內(nèi)能量供應(yīng)不足，局部乳酸堆積、酸中毒及氧化應(yīng)激，干擾神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和攝取，損害神經(jīng)細(xì)胞，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。由于不及時(shí)或誤診而導(dǎo)致患者不可逆的腦損害［10，11］。

本課題中報(bào)道的病例多為起病急或亞急性，累計(jì)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部位和嚴(yán)重程度不同，表現(xiàn)不同。如1 例深昏迷患者，雙側(cè)丘腦、下丘腦、中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)呈對(duì)稱的T1WI 低信號(hào)，T2WI 稍高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)上述區(qū)域強(qiáng)化顯示，尤其運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)域明顯。提示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)，側(cè)腦室，第三、第四腦室底部，中腦導(dǎo)水管等周?chē)X組織和部分大腦皮質(zhì)明顯受累，病理表現(xiàn)可見(jiàn)水腫、壞死、脫髓鞘、少量神經(jīng)元缺失、顯著地血管腫脹和增生，以及血腦屏障損害;當(dāng)臨床病癥未出現(xiàn)深度昏迷、強(qiáng)嘔吐等，則病變部位多見(jiàn)僅分布于丘腦內(nèi)側(cè)，第三腦室和周鬧導(dǎo)水管周?chē)Ｌ幱跍\昏迷的患者累及內(nèi)側(cè)丘腦、中間塊、三腦室底、乳頭體、中腦導(dǎo)水管周?chē)?，F(xiàn)LAIR 成像雙側(cè)丘腦未見(jiàn)損害。1 例昏迷急性期間，T2WI 可見(jiàn)上述區(qū)域異常高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化，F(xiàn)LAIR 像可高信號(hào)地顯示病變，DWI 病灶呈明顯高信號(hào)。增強(qiáng)掃描后，中腦導(dǎo)水管區(qū)、乳頭體和三腦室周?chē)梢?jiàn)輕度強(qiáng)化;2 例嗜睡男性的雙側(cè)丘腦呈現(xiàn)對(duì)稱的T1WI 低信號(hào)，T2WI、FLAIR 稍高信號(hào)，其中1 例嗜睡等輕度意識(shí)障礙的患者顯示第四腦室底部輕度強(qiáng)化，提示顱腦中腦導(dǎo)水管周?chē)c內(nèi)側(cè)丘腦輕度損害。經(jīng)維生素B1 持續(xù)治療后顱腦恢復(fù)的隨訪結(jié)果顯示，發(fā)病的嚴(yán)重程度與預(yù)后明顯相關(guān):影像學(xué)異常顯示中腦、腦橋、丘腦以及中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)等損害，伴隨第三腦室的大范圍的損害，預(yù)后不佳，此時(shí)中樞神經(jīng)的損害呈現(xiàn)不可逆;僅內(nèi)側(cè)丘腦及側(cè)腦室、第三腦室、導(dǎo)水管與第四腦室周?chē)X組織損害的患者恢復(fù)正常，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害具有可逆性，但機(jī)制尚不明確。可見(jiàn)腦組織的損害是否累計(jì)大腦皮質(zhì)可提示預(yù)后的情況。

對(duì)于酒精中毒和非酒精中毒的Wernicke 腦病患者其MRI的顯示是否存在不同業(yè)內(nèi)爭(zhēng)議較多，Zuccoli 等［12］認(rèn)為，與非酒精中毒的Wernicke 腦病不同，酒精中毒的Wernicke 腦病患者的小腦蚯部和乳頭體的MRI 信號(hào)增強(qiáng)，信號(hào)差別的可能原因有2 點(diǎn):(1)飲酒病患的小腦蚯部和乳頭體對(duì)維生素B1 缺乏敏感。(2)飲酒病患的腦部的可能舊傷造成Wernicke 腦病發(fā)病的急性期感染［13］。但Hygino 等［14］認(rèn)為酒精中毒和非酒精中毒的Wernicke 腦病患者其MRI 無(wú)顯著區(qū)別，原因在于導(dǎo)致維生素B1 缺乏與酒精攝入與否無(wú)明顯相關(guān)。本課題中1 例31歲有10 年酒齡的男性病患MRI 出現(xiàn)典型的小腦蚯部受損信號(hào)，提示小腦蚯部受損，但也不能證明酒精中毒和非酒精中毒的Wernicke 腦病患者的MRI 結(jié)果不同，因此進(jìn)一步擴(kuò)大病患觀察例數(shù)，著重研究腦蚯部和乳頭體的MRI 信號(hào)，對(duì)明確腦蚯部和(或)乳頭體的可能損傷機(jī)制提供依據(jù)。

另外，有文獻(xiàn)報(bào)道因Wernicke 腦病死亡病例除了丘腦內(nèi)側(cè)，中腦導(dǎo)水管周?chē)M織，第三腦室周?chē)霈F(xiàn)異常信號(hào)，還可見(jiàn)橋臂、延髓、中腦背側(cè)、海馬區(qū)域和大腦皮層出現(xiàn)異常信號(hào)［15］。本課題中未出現(xiàn)死亡病例，但持續(xù)性植物狀病患的存在病變范圍廣泛，同時(shí)大腦皮層存在異常信號(hào)，該部分的腦組織可能存在不可逆的損害，預(yù)后不容樂(lè)觀。

因Wernicke 腦病的發(fā)病率較低，年輕醫(yī)生接觸的病例較少，經(jīng)驗(yàn)較少，容易與其他腦部疾病混淆而誤診，表現(xiàn)不典型的Wernicke 腦病因大腦皮質(zhì)、髓質(zhì)、殼核、尾狀核、小腦齒狀核、紅核、中腦頂蓋、下橋腦被蓋等多部位損害而造成臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，這種情況容易與胰腺腦病相混而誤診［16］。如果顱腦MRI檢查出現(xiàn)非對(duì)稱性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，如單側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)異常信號(hào)，伴隨延(脊)髓的損害，同時(shí)給予大劑量的維生素B1 治療無(wú)效，如眼征不能迅速恢復(fù)等，則胰腺腦病的可能性較大，立即進(jìn)行針對(duì)性治療。也有學(xué)者建議檢測(cè)病患血清的維生素B1 水平，但仍需結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)結(jié)果，否則仍然導(dǎo)致誤診［17］。

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