張小林，高 園，朱兆領(lǐng)，王睿麗，劉冰冰，郭玉娟，朱好輝

(河南省人民醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450003)

中腦導(dǎo)水管位于第三、四腦室之間，在腦脊液循環(huán)中起重要作用；其自身發(fā)育異常或存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，均可使其內(nèi)徑變小，導(dǎo)致腦室重度擴(kuò)張[1]。隨著產(chǎn)前超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)篩查胎兒畸形多由孕中晚期提前至孕早期[2-3]。本研究采用超聲于丘腦水平橫斷面觀察孕11～13+6周胎兒中腦導(dǎo)水管及其與頭臀徑的關(guān)系，為產(chǎn)前超聲篩查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年1月—3月216名孕早期于河南省人民醫(yī)院接受胎兒頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency, NT)檢查的單胎妊娠孕婦，年齡18～43歲，平均(27.3±4.2)歲；孕周11～13+6周，平均(12.42±0.59)周；根據(jù)孕周將其分為3組，A組(n=50)孕11～11+6周，B組(n=103)孕12～12+6周，C組(n=63)孕13～13周+6。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不良孕產(chǎn)史；②家族遺傳病史；③高血壓、糖尿病等慢性疾病。檢查前孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E10型、E8型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部凸陣及容積探頭，頻率分別為2.5～5 MHz、4～8 MHz。囑孕婦仰臥，按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[3]掃查胎兒，測量胎兒頭臀徑及NT厚度，并觀察胎心、靜脈導(dǎo)管、宮頸內(nèi)口及臍帶附著于胎盤的位置等；于丘腦水平橫斷面觀察胎兒丘腦、中腦導(dǎo)水管、中腦、大腦腳及側(cè)腦室等(圖1)，記錄胎兒中腦導(dǎo)水管顯示情況并測量其左右徑；以超聲可見丘腦后方及中腦中央方形“盒子”樣結(jié)構(gòu)為中腦導(dǎo)水管顯示良好[1,4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料；以頻數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以Pearson相關(guān)系數(shù)評價(jià)胎兒頭臀徑與中腦導(dǎo)水管左右徑的相關(guān)性；采用回歸分析預(yù)測擬合曲線類型，并得出回歸方程。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中腦導(dǎo)水管顯示情況 共204胎(204/216，94.44%)，包括A組45胎、B組99胎及C組60胎中腦導(dǎo)水管顯示良好，產(chǎn)前超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)均未見明顯異常，且各組中腦導(dǎo)水管顯示率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.507，P=0.286)；12胎中腦導(dǎo)水管顯示不清，其中10胎未見明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，1胎梗阻性腦積水(圖2)，1胎開放性脊柱裂合并腦積水(圖3)。

圖1 孕12+5周胎兒，丘腦水平橫斷面超聲聲像圖示中腦導(dǎo)水管 位于丘腦后方及中腦中央的方形“盒子”樣結(jié)構(gòu)即中腦導(dǎo)水管(箭) (T：丘腦；M：中腦)

檢出胎兒梗阻性腦積水及開放性脊柱裂合并腦積水的2例孕婦后均終止妊娠，胎兒尸體解剖檢查結(jié)果與產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果一致。 214例出生后隨訪42天，中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查均未見明顯異常。

2.2 相關(guān)性及回歸分析 204胎中腦導(dǎo)水管顯示良好胎兒的頭臀徑為45.21～83.69 mm，平均(63.41±8.39)mm；中腦導(dǎo)水管左右徑為1.92～0.79 mm，平均(1.32±0.25)mm；頭臀徑與中腦導(dǎo)水管左右徑呈負(fù)相關(guān)(r=-0.168，P<0.05)。以頭臀徑為自變量(X)，中腦導(dǎo)水管左右徑(Y)為因變量，得出回歸方程Y=1.63-0.01X，胎兒中腦導(dǎo)水管左右徑隨頭臀徑增加而呈線性遞減。見圖4。

圖2 產(chǎn)前超聲顯示胎兒梗阻性腦積水 A.孕13+2周丘腦水平橫斷面超聲聲像圖示中腦導(dǎo)水管顯示不清(箭)； B.孕25+4周側(cè)腦室水平橫斷面超聲聲像圖示雙側(cè)腦室及第三腦室(箭)增寬； C.孕30+1周頭顱矢狀位MRI示中腦導(dǎo)水管近段呈漏斗狀(箭)，遠(yuǎn)端顯示不清 (T：丘腦；M：中腦；LV：側(cè)腦室)

圖3 產(chǎn)前超聲顯示胎兒開放性脊柱裂合并腦積水 A.孕12周丘腦水平橫斷面超聲聲像圖示中腦導(dǎo)水管顯示不清(箭)； B.孕23+4周小腦水平橫斷面超聲聲像圖示胎兒前額隆起，雙側(cè)顳骨塌陷，顱骨形態(tài)見“檸檬”征； C.孕23+4周脊柱矢狀面超聲聲像圖示L3～S3椎管向后開放，開放處背部皮膚缺損，缺損處見囊性包塊膨出(箭) (T：丘腦；M：中腦；CH：小腦)

圖4 胎兒頭臀徑與中腦導(dǎo)水管左右徑關(guān)系散點(diǎn)圖

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常為胎兒最常見畸形，既往主要于孕中晚期進(jìn)行相關(guān)篩查[5]。隨著NT檢查的普及和超聲技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)于孕11～13+6周進(jìn)行產(chǎn)前篩查即可發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常[6]。近年來，孕早期胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)逐漸成為研究熱點(diǎn)，主要針對胎兒顱內(nèi)透明層、腦干及小腦延髓池等[7-9]。

中腦導(dǎo)水管為連接第三腦室和第四腦室的狹長管狀結(jié)構(gòu)，在腦脊液循環(huán)中具有重要作用，當(dāng)其受壓或發(fā)育異常時(shí)可致腦室重度擴(kuò)張[1]。以往研究[10]認(rèn)為胎兒中腦導(dǎo)水管極其細(xì)小，超聲難以觀察。影響產(chǎn)前檢查顯示胎兒中腦導(dǎo)水管的主要原因包括孕婦腹部脂肪層較厚或羊水過少、胎兒體位不理想、胎動(dòng)頻繁、胎兒結(jié)構(gòu)異常、多胎及醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)等[11]。FINN等[4]發(fā)現(xiàn)于孕11～13+6周進(jìn)行產(chǎn)前超聲較易觀察到胎兒中腦導(dǎo)水管，而孕20～40周則難以顯示。本研究216胎中，204胎孕11～13+6周丘腦水平橫斷面超聲聲像圖清晰顯示了“盒子”樣中腦導(dǎo)水管，且不同孕周胎兒顯示率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

LOUREIRO等[12]觀察410胎中腦導(dǎo)水管左右徑，發(fā)現(xiàn)其與雙頂徑呈線性遞減關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)孕11～13+6周胎兒中腦導(dǎo)水管的左右徑隨孕周增加而逐漸減小，與VIALS等[13]的結(jié)果相符合。胎兒雙頂徑及頭臀徑均可用于評估孕周，然而孕早期以頭臀徑更為可靠[1]。

中腦導(dǎo)水管狹窄為腦積水的主要危險(xiǎn)因素[1]，多為遺傳、感染、炎癥、出血、靜脈高壓或腫瘤所致[14-15]。此外，開放性脊柱裂胎兒小腦蚓部疝入枕骨大孔，可使中腦導(dǎo)水管伸長、變窄并發(fā)生粘連，亦可致梗阻性腦積水[16]。本研究1胎梗阻性腦積水及1胎開放性脊柱裂合并腦積水胎兒中腦導(dǎo)水管均顯示不清，提示孕11～13+6周胎兒中腦導(dǎo)水管顯示不清時(shí)應(yīng)提高警惕，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)掃查，并于孕中晚期復(fù)查，以避免漏診胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。

本研究的主要不足：①僅針對孕11～13+6周胎兒；②隨訪時(shí)間僅為42天，有待后續(xù)納入不同孕期胎兒并進(jìn)行長期隨訪加以完善。

綜上所述，于丘腦水平橫斷面超聲觀察孕11～13+6周胎兒中腦導(dǎo)水管及與頭臀徑的關(guān)系可為預(yù)測胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常提供參考依據(jù)；中腦導(dǎo)水管顯示不清提示存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常風(fēng)險(xiǎn)。