王津　孫偉　姬愛平

[摘要] 目的 通過調(diào)查表的形式，分析急性牙髓炎疼痛的定位準(zhǔn)確性及可能的影響因素。方法 收集3 432例急性牙髓炎病例，詳細(xì)記錄患者臨床癥狀和檢查體征，包括年齡、性別、牙位、感染來源、疼痛史、急性發(fā)作時間、疼痛持續(xù)時間、疼痛性質(zhì)、疼痛頻率、放散痛，以及叩痛檢查、溫度測試結(jié)果和牙髓出血情況和定位的準(zhǔn)確性。對數(shù)據(jù)整理后，進(jìn)行單因素和多因素逐步回歸分析。結(jié)果 急性牙髓炎疼痛定位準(zhǔn)確性可以達(dá)到39.1%，當(dāng)出現(xiàn)放散痛時會降低定位準(zhǔn)確性（P<0.05），患牙為牙周感染來源時定位準(zhǔn)確性更高（P<0.05），而其他因素可能與疼痛定位準(zhǔn)確性無相關(guān)關(guān)系（P>0.05）。結(jié)論 部分急性牙髓炎病例的疼痛可以準(zhǔn)確定位，與是否出現(xiàn)放散痛和感染來源有一定關(guān)系，確切原因有待進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] 急性牙髓炎； 疼痛； 定位準(zhǔn)確性

[中圖分類號] R 781.31 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.010

急性牙髓炎的疼痛非常劇烈，并向周圍鄰近組織放散，在口腔急診就診患者中發(fā)病率高，患者治療愿望迫切。有學(xué)者[1]曾報道在22 953例急診患者就診的原因中，急性牙髓炎發(fā)病率最高，達(dá)到39.7%。在臨床工作中常發(fā)現(xiàn)急性牙髓炎患者不能指出患牙，有時將正常牙固執(zhí)地認(rèn)作疼痛牙，造成醫(yī)師診斷困難，影響了醫(yī)患之間的信任度。以往對急性牙髓炎的研究多集中在病因統(tǒng)計[2]和誤診原因分析[3-4]等方面，而國內(nèi)外關(guān)于急性牙髓炎定位準(zhǔn)確性的臨床研究未見報道。

本文通過對大樣本急性牙髓炎病例進(jìn)行分析和總結(jié)，探討可能影響疼痛定位準(zhǔn)確性的因素，有助于醫(yī)生快速準(zhǔn)確地診斷，同時為進(jìn)一步研究其發(fā)生機(jī)制提供臨床資料。

1 材料和方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2008年9月—2010年3月在北京大學(xué)口腔醫(yī)院急診科就診的急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作）患者。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前符合急性牙髓炎的臨床診斷要點[5]：1）典型的疼痛癥狀；2）患牙能被找到引起牙髓病變的牙體損害或其他病因；3）牙髓溫度測驗結(jié)果可幫助定位患牙；4）術(shù)中開髓后髓腔出血或根管口滲血；術(shù)后復(fù)診或電話隨訪，患者疼痛明顯減輕或消失。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）除有牙髓疼痛特點之外，同時出現(xiàn)明顯的根尖周炎癥狀，叩痛（+++），根尖區(qū)捫痛；2）術(shù)前不能確定患牙而未做治療的患者。

1.2 調(diào)查方法

采用調(diào)查表的形式，調(diào)查者為北京大學(xué)口腔醫(yī)院急診科醫(yī)師，調(diào)查前統(tǒng)一進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一致性培訓(xùn)。調(diào)查時，接診醫(yī)師首先詢問病史，然后進(jìn)行臨床檢查，確診并完成治療后填寫調(diào)查表。

1.3 調(diào)查項目

調(diào)查項目如下：1）年齡；2）性別；3）既往疼痛史（有、無）；4）疼痛性質(zhì)（銳痛、跳痛、隱痛、其他）；5）疼痛出現(xiàn)時間（1 d以內(nèi)、1～3 d、

3 d以上）；6）疼痛發(fā)作時持續(xù)時間（10 min以內(nèi)、10 min～1 h、1 h以上）；7）疼痛發(fā)作頻率（持續(xù)性、間斷性、間斷性轉(zhuǎn)為持續(xù)性）；8）放散痛（有、無）；9）牙位（前牙、后牙）；10）感染途徑（牙源性、牙周源性）；11）患牙臨床叩診（陰性、陽性）；12）溫度測試（僅有冷測異常、出現(xiàn)熱測異常）；13）治療中所見的牙髓出血情況（少、中等及以上）；14）定位準(zhǔn)確性（正確、不正確）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對上述調(diào)查項目進(jìn)行單因素分析，對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

根據(jù)患者疾病診斷結(jié)果和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，納入病例共計3 432例。年齡16～80歲，中位年齡為40歲。其中男性1 653人，女性1 779人，男女比例約為1︰1.08。

2.2 疼痛定位準(zhǔn)確性及影響因素

急性牙髓炎患者能夠正確指出疼痛牙的病例有1 343例，占總病例的39.1%；18.9%患者可以將疼痛牙正確定位于2～3顆牙齒之中，23.4%患者不能確定疼痛牙范圍，18.6%患者將其他牙齒認(rèn)作患牙。

將調(diào)查項目進(jìn)行分組合并（表1）。經(jīng)單因素分析檢驗，疼痛定位準(zhǔn)確性與放散痛（X8）及感染來源（X10）有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

將放散痛和感染來源進(jìn)行多因素逐步回歸分析（表2），建立的回歸方程為：Y=1.711+0.105X8-0.170X10，經(jīng)F檢驗，回歸方程有意義（F=5.142，P<0.05），此回歸方程可建立。該回歸方程表示：急性牙髓炎疼痛發(fā)生時，當(dāng)出現(xiàn)放散痛時會降低疼痛定位的準(zhǔn)確性，患牙為牙周感染來源時定位準(zhǔn)確性更高。其他的影響因素，如性別、年齡、疼痛史、疼痛性質(zhì)、急性發(fā)作時間、疼痛持續(xù)時間、疼痛頻率、牙位、叩痛程度、溫度測試結(jié)果以及牙髓出血情況等可能與急性牙髓炎疼痛定位的準(zhǔn)確性無關(guān)（P>0.05）。

3 討論

急性牙髓炎疼痛不能定位的原因通常有以下幾種：牙髓神經(jīng)缺乏定位感受器，且相互交叉，解剖變異大等。

本研究中發(fā)現(xiàn)39.1%的急性牙髓炎患者可以正確指出疼痛位置，即患牙。這可能與牙髓炎急性發(fā)作時疼痛加重有關(guān)。

目前研究認(rèn)為牙痛的程度和性質(zhì)主要取決牙髓神經(jīng)被激發(fā)的頻率、數(shù)目和類型。牙髓神經(jīng)由三叉神經(jīng)的第二支和第三支的分支進(jìn)入根尖孔而組成，含有Aδ纖維和C纖維。Aδ纖維可被冷、熱、電、機(jī)械等刺激激活，興奮閾低，可產(chǎn)生輕、中度的銳痛或刺痛，定位好，無牽涉。C纖維分布在牙髓本體，外界刺激中僅可被熱刺激激活，還可被炎癥產(chǎn)物如緩激肽、組胺激活，興奮閾高，可產(chǎn)生中度到劇烈的疼痛或牽涉痛，定位差。急性牙髓炎的劇烈疼痛和牽涉痛主要是由強(qiáng)刺激激惹了C纖維所致，但牙髓炎的疼痛與Aδ纖維也有關(guān)系[6]。Aδ纖維產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)是可以定位的，所以并不是所有的急性牙髓炎的疼痛都無法定位。在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)首先詢問患者認(rèn)為疼痛的牙齒，并做仔細(xì)檢查，再與其他可疑牙進(jìn)行對比，不能完全忽視患者的主觀癥狀，應(yīng)綜合考慮，可以節(jié)省診斷時間。

本研究中有18.6%患者將其他牙齒認(rèn)作患牙。對牙痛錯覺定位機(jī)理的介紹至今尚無定論。除了與牙髓神經(jīng)C纖維缺乏定位能力及解剖學(xué)上復(fù)雜的神經(jīng)支配有關(guān)外，有學(xué)者[7]認(rèn)為它的發(fā)生可能與機(jī)體其他部位的牽涉痛機(jī)理類似，即來自不同部位的初級神經(jīng)元在中樞匯聚到同一次級神經(jīng)元，來自外周的興奮在此發(fā)生“溢出”現(xiàn)象。此外，心理機(jī)制對疼痛的影響力也不容忽視。疼痛是一種復(fù)雜現(xiàn)象，不僅包括感覺反應(yīng)，而且還涉及情感、理性和行為動機(jī)等多方面因素。對刺激的定位取決于多種因素，最主要的是身體知覺性影像在皮層中的發(fā)育[8]。部分患者將疼痛定位于曾經(jīng)出現(xiàn)過疼痛的患牙、以往檢查過但未治療或剛剛完成治療的牙齒上，他們心理上的變化在大腦皮層中形成非常強(qiáng)烈的影像，從而導(dǎo)致了疼痛定位的錯誤。還有一些抑郁癥、更年期、神經(jīng)官能癥患者，對疼痛的反應(yīng)與正常人不同，也可能會影響醫(yī)生的判斷。此機(jī)制有待于進(jìn)一步探討。

在臨床工作中，醫(yī)師要特別警惕疼痛程度與臨床體征嚴(yán)重不符的病例，要考慮患者的全身狀況，特別是精神狀態(tài)。急性牙髓炎患者將其他牙齒認(rèn)作患牙的比例很高，需要醫(yī)生仔細(xì)檢查可疑牙及其所在的同側(cè)上下全部牙齒。

本研究發(fā)現(xiàn)有75%急性牙髓炎的患者出現(xiàn)放散痛。Falace等[9]調(diào)查了400名因牙源性疼痛而在急診科就診的患者，其中高達(dá)89.9%的患者出現(xiàn)放散痛，80%的患者疼痛放散至鄰牙，24%的患者疼痛放散至對頜牙。放散痛調(diào)查結(jié)果的不同與調(diào)查疾病的范圍不同有關(guān)。放散痛的產(chǎn)生與上、下頜在口腔內(nèi)的復(fù)雜分布及變異有關(guān)，使個體之間疼痛部位的差異較大，口腔神經(jīng)解剖學(xué)的進(jìn)展可以部分解釋牙髓炎放散疼痛產(chǎn)生的機(jī)理，但到目前為止還不能全部闡述其原因。

急性牙髓炎出現(xiàn)放散痛的患者，由于疼痛的范圍擴(kuò)大，甚至周圍組織的疼痛程度超過了牙齒本身的疼痛，而選擇到耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科等其他科室就診，擾亂了患者的自身判斷。醫(yī)師應(yīng)該給予患者耐心解釋，取得患者信任。

從本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)：牙周組織感染來源的急性牙髓炎發(fā)作時，其疼痛定位準(zhǔn)確性要高于從牙體感染來源。Loewenstein等[10]認(rèn)為，根管內(nèi)和牙周膜均存在機(jī)械感受器，而牙周膜內(nèi)有精細(xì)的觸覺感受器，能對疼痛感覺進(jìn)行較為準(zhǔn)確的定位。以上可能是牙周感染來源的急性牙髓炎疼痛定位更加準(zhǔn)確的原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)：影響急性牙髓炎疼痛定位準(zhǔn)確性的臨床因素不多，與McCarthy等[11]調(diào)查結(jié)果相同，發(fā)生的確切原因有待進(jìn)一步研究。

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（本文編輯 杜冰）