唐 瑾(廣西壯族自治區(qū)壯醫(yī)醫(yī)院，南寧 530001)

中藥處方是臨床醫(yī)師在對患者進(jìn)行診斷后，開出的具有法律約束力、對疾病進(jìn)行治療而供給藥劑人員進(jìn)行調(diào)劑的書面依據(jù)，它是中醫(yī)治療的一個重要內(nèi)容。如果臨床醫(yī)師在書寫中藥處方時(shí)不規(guī)范，直接影響藥劑人員能否進(jìn)行正確的調(diào)劑，可能還會延誤患者疾病的治療，嚴(yán)重的甚至?xí)斐舍t(yī)患糾紛。筆者對我院2009年1月—2011年5月5800張門診中藥處方(每月各200張)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析，旨在規(guī)范臨床醫(yī)師中藥處方的書寫和用藥習(xí)慣，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機(jī)抽樣法抽取我院2009年1月—2011年5月門診中藥處方5800張，每月抽取200張。所抽取處方基本覆蓋全院各科，具有一定的代表性。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查的方法，處方基本指標(biāo)參照衛(wèi)生部《處方管理辦法》［1］和《中華人民共和國藥典》(2005版)的要求，對書寫不規(guī)范中藥處方和不合理用藥情況通過列表形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

中藥處方書寫不規(guī)范情況見表1;不合理用藥處方情況見表2。

表1 中藥處方書寫不規(guī)范情況Tab1 Nonstandard writing of prescriptions of traditional Chinese medicine

表2 不合理用藥處方情況Tab 2 Statistical table of irrational prescriptions

3 討論

3.1 中藥處方書寫不規(guī)范

書寫不規(guī)范處方占此次抽查中不合理處方數(shù)的65.33%，占抽查處方總數(shù)的13.16%。

3.1.1 中藥處方前記缺寫或書寫不規(guī)范:從表1可見，我院臨床醫(yī)師在書寫中藥處方時(shí)，處方書寫不規(guī)范主要表現(xiàn)在處方前記時(shí)常缺寫或不規(guī)范，其中年齡、體重和日期占書寫不規(guī)范處方數(shù)的31.19%。2007年5月1日實(shí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，處方必須認(rèn)真填寫年齡、體重和日期，不寫或籠統(tǒng)地寫會使藥房調(diào)劑人員很難履行合理用藥方面的監(jiān)督責(zé)任。抽查中發(fā)現(xiàn)，臨床診斷缺寫或不規(guī)范的處方占不合格處方數(shù)的11.47%，占書寫不規(guī)范處方數(shù)的17.56%。臨床診斷是藥師審核處方的最重要依據(jù)，目的是為了保障患者用藥的安全和有效，要求醫(yī)師寫臨床診斷也有利于加強(qiáng)醫(yī)師開具處方的責(zé)任心［2］?！短幏焦芾磙k法》第五章第三十五條規(guī)定:“藥師應(yīng)對處方用藥適應(yīng)性及處方用藥和臨床診斷的相符性進(jìn)行審核，對處方進(jìn)行藥學(xué)審核是藥師的職責(zé)和應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任?！蔽以河械呐R床醫(yī)師，對診斷項(xiàng)的書寫過于隨意，有些醫(yī)囑處方開具的藥品跟診斷內(nèi)容相差很大，讓藥師在調(diào)配藥品時(shí)非常困惑，很難判斷醫(yī)師的真實(shí)意圖。抽查結(jié)果顯示，處方修改未簽名并注明修改日期或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的處方占書寫不規(guī)范處方數(shù)的7.60%。處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是藥師調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義。要求臨床醫(yī)師在修改過的處方處簽名是為了保證處方的完整性和嚴(yán)肅性，也可以防止自行修改造成不良后果、引起醫(yī)患糾紛。

3.1.2 藥品名稱書寫不規(guī)范:此次抽查藥品名稱書寫不規(guī)范處方占書寫不規(guī)范處方數(shù)的24.64%。由于各地使用中藥的習(xí)慣、產(chǎn)地情況不同和加工炮制等原因，部份臨床醫(yī)師開具處方時(shí)不按《中華人民共和國藥典》、《中國藥品通用名稱》書寫，單憑個人習(xí)慣或者是地方習(xí)俗隨意書寫藥品名稱，如“白扣”(白豆蔻)、“牛子”(牛蒡子)、“法下”(法夏)、“二芽8 g”(是谷芽還是麥芽?)、“二花”(金銀花)、“五味”(五味子)、“羊合”(淫羊藿)、“百笈”(白芨)、“公英”(蒲公英)、“秋衣”(蟬蛻)等。這類處方既給藥劑人員的調(diào)配造成困難，又容易出現(xiàn)差錯事故，應(yīng)引起足夠的重視。

3.1.3 腳注省略:這類處方占書寫不規(guī)范處方數(shù)的11.67%。按照《處方管理辦法》規(guī)定，藥物調(diào)配、煎煮的特殊要求應(yīng)注明在藥品名右上方，并加括號，如包煎、先煎、后下、兌服等。《中藥學(xué)》對某些需要特殊處理的中藥做了明確的規(guī)定，但有些臨床醫(yī)師在開方時(shí)不注明腳注，其后果一是影響療效，二是易造成醫(yī)患糾紛。如貴重藥品人參、三七等如果不注明另煎，會造成貴重藥品有效成分流失或利用不完全，有時(shí)還會引起患者誤會藥師沒有調(diào)配全藥品;又如車前子、葶藶子等含較多黏性成分的藥品，若不注明包煎，極易造成糊鍋;旋覆花不注明包煎，造成湯液中有花絨毛和子房冠毛刺激咽喉，影響患者服藥;一些礦物類藥，因其中的有效成分不易溶出，需要先煎，如石膏、龍骨、牡蠣、鱉甲等;還有一些含揮發(fā)性成分和久煎后有效成分易破壞的藥物需注明后下，如薄荷、大黃、番瀉葉等;阿膠、龜膠、鹿角膠需烊化等，都應(yīng)在腳注中一一注明。

3.2 不合理用藥處方

不合理用藥處方占此次抽查不合理處方數(shù)的34.68%，占抽查處方總數(shù)的6.98%。

3.2.1 選藥不適宜:占不合理用藥處方數(shù)的8.15%。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病、治療疾病的基本原則，辨證是確定治療方法的前提和依據(jù)，論治是辨證的目的，通過辨證論治的效果，可以檢驗(yàn)辨證論治是否正確。本次抽查中發(fā)現(xiàn)，部分臨床醫(yī)師存在選藥不適宜或超出適應(yīng)證用藥，沒有辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位、邪正之間的關(guān)系，就隨意地確定治療方案。如臨床上最常見的上呼吸道感染，有些醫(yī)師沒分清患者是風(fēng)寒表癥或風(fēng)熱表癥，就對風(fēng)寒表癥患者開具桑葉、菊花、薄荷和桔梗、杏仁、甘草等藥物來疏風(fēng)清熱、宣降肺氣、止咳化痰;對風(fēng)熱表癥患者開具麻黃、荊芥和杏仁等藥物進(jìn)行疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。臨床上有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫所致外感，咳嗽有熱咳、寒咳、傷風(fēng)咳嗽、內(nèi)傷咳嗽之分，止咳藥也有寒、熱、溫、涼之分。如此藥不對癥、不分寒熱虛實(shí)“雪上加霜”地治療，不僅療效不佳或無效，反而留邪戀體，使病情遷延難愈。更有些臨床醫(yī)師認(rèn)為用補(bǔ)藥總沒錯，疾病明明是實(shí)證，反誤用了補(bǔ)藥，導(dǎo)致藥不對證，出現(xiàn)了嚴(yán)重后果。

3.2.2 用法、用量不合理:占不合理用藥處方數(shù)的54.32%。

(1)超劑量用藥:我院部份臨床醫(yī)師在治療疾病時(shí)錯誤地認(rèn)為中藥無毒副作用，盲目加大藥品使用劑量，甚至超過《中華人民共和國藥典》規(guī)定的劑量開具處方。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我院內(nèi)服中藥處方單味藥劑量多集中在15～30 g;外用中藥處方單味藥劑量多集中在30～50 g，有的甚至更高。據(jù)王紅麗［3］對《傷寒論》和《金匱要略》中的500首方劑調(diào)查顯示，古典經(jīng)方中內(nèi)服藥單味藥劑量多以6～9 g居多。另有資料表明，中藥的不良反應(yīng)病例有60%是由于超劑量用藥引起的［4］，尤其是使用具有毒性的中藥。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，存在細(xì)辛使用劑量為20 g的情況，超過《中華人民共和國藥典》規(guī)定劑量的數(shù)倍(細(xì)辛規(guī)定用量為1～3 g)。有報(bào)道，細(xì)辛若以散劑內(nèi)服3～5 g可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，沖服3～4 g即可出現(xiàn)呼吸麻痹、中毒性休克。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)鵝不食草臨床使用量為10～15 g的情況，《中華人民共和國藥典》規(guī)定其用量為5～9 g。鐘慕陶［5］報(bào)道鵝不食草超量使用，致患者服后發(fā)生咽、食道、胃燒灼感及惡心、嘔吐、胃痛等不良反應(yīng)。經(jīng)楊付明［6］、蘆柏震等［7］調(diào)查后認(rèn)為，中藥劑量增大，首先浪費(fèi)中藥材資源，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其次煎煮時(shí)加水量必然增加，煎后藥液量就增多，導(dǎo)致患者服藥困難，同時(shí)隨著前煮時(shí)間延長，還有可能造成有效成分和藥效降低。

(2)藥味偏多:此次處方抽查發(fā)現(xiàn)，我院門診處方中藥味數(shù)偏多現(xiàn)象普遍存在，處方中最少用1味藥，最多達(dá)30多味;10味藥以下的處方有563張，占抽查處方總數(shù)的9.70%;15～25味的處方有4215張，占抽查處方總數(shù)的72.67%;25～30多味的處方有1022張，占抽查處方總數(shù)的17.62%。臨床治病用藥并非多多益善，而在于辨證論治的準(zhǔn)確、配伍的嚴(yán)謹(jǐn)和組方的精當(dāng)，藥味過多過雜，很難分辨出“君藥”、“臣藥”。如1張普通上呼吸道感染患者的處方有時(shí)甚至開具20多味藥，既有解表藥、消導(dǎo)藥、祛痰藥，又有養(yǎng)陰藥、補(bǔ)氣藥、安神藥、溫理藥等，1張中藥處方中藥味如此繁雜，難免相互牽制，降低療效。據(jù)王紅麗［3］資料統(tǒng)計(jì)，古典經(jīng)方多以2～7味藥居多。所以，藥味的多少并不與療效成正比，藥味過多，不僅會使藥物互相牽制，削弱療效，還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)增加。

(3)使用方法不當(dāng):每種藥物都有其特定的使用方法和給藥途徑，不能隨意更改。如有的患者擅自把某中藥注射液作為滴眼液使用，造成眼睛過敏。又如臨床診斷為痹癥，醫(yī)囑處方用當(dāng)歸與其他藥物合用外洗，當(dāng)歸的功能主治為補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便，可用于風(fēng)濕痹痛、跌打損傷、癰疽瘡瘍，《中華人民共和國藥典》規(guī)定其用法與用量為內(nèi)服、煎湯，每次6～12 g，臨床醫(yī)囑把當(dāng)歸用作外洗既浪費(fèi)中藥材資源又沒有起到特別的功效。

3.2.3 配伍聯(lián)用不合理:占不合理用藥處方數(shù)的21.48%。包括:

(1)違反禁忌聯(lián)合用藥:中醫(yī)配伍禁忌有“十八反”、“十九畏”。相反的藥物合用會產(chǎn)生或增強(qiáng)毒性，危害患者健康，甚至危及生命。抽查中發(fā)現(xiàn)有處方中存在這種情況，如附子與半夏同用、郁金與丁香合用等。又如甘草本身是很普通的中藥解毒藥，當(dāng)甘草與甘遂配伍時(shí)，小劑量能降低甘遂毒性，大劑量則會增強(qiáng)其毒性。筆者認(rèn)為，在未完全確定不存在禁忌前，臨床醫(yī)囑處方仍然應(yīng)該盡量避免這些藥聯(lián)用，最好不要配伍使用。如果臨床醫(yī)師認(rèn)為確實(shí)為病情需要而使用，則必須在所用藥物旁邊簽名，以示愿意承擔(dān)責(zé)任。

(2)重復(fù)用藥:藥物的配伍應(yīng)用是中醫(yī)臨床用藥的主要形式，臨床醫(yī)師經(jīng)常根據(jù)病情需要開具2種或2種以上藥物配伍以達(dá)到增強(qiáng)療效的目的，然而聯(lián)合用藥有可能引起重復(fù)用藥。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑處方已經(jīng)開具了中藥方劑逍遙方，又加中成藥逍遙丸同服;湯劑保和方再配中成藥保和丸同服等。作用機(jī)制和功能主治相差不大、作用相似的藥物聯(lián)用，不僅增加不良反應(yīng)發(fā)生率，也增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(3)中西藥配伍不合理:中西藥聯(lián)用，相互作用復(fù)雜，稍有不慎，易產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)。表現(xiàn)在:①影響藥物的吸收，含鈣、鐵、鉛等金屬離子的中藥如龍骨、當(dāng)歸和密陀僧等與四環(huán)素類藥合用，可結(jié)合生成難溶性絡(luò)合物，影響四環(huán)素的吸收，降低療效。②影響藥物代謝，如各種中藥酒劑與巴比妥、苯妥英鈉同服，可使藥物代謝加速，血漿半衰期縮短，療效下降。③影響藥物排泄，如酸性較強(qiáng)的中藥山楂、五味子、烏梅與磺胺類藥合用，會加重尿結(jié)晶的析出，引起血尿、尿閉和腎衰竭［8］。④聯(lián)用產(chǎn)生毒性，如大量中藥甘草與洋地黃合用，可誘發(fā)洋地黃中毒。因此，臨床醫(yī)師在聯(lián)用中西藥時(shí)，應(yīng)慎重考慮二者是否能增強(qiáng)療效或存在配伍禁忌，全面衡量后再聯(lián)合用藥。

3.2.4 療程不合理:占不合理用藥處方數(shù)的16.05%。俗話說，“是藥三分毒”，無論何種藥物，均應(yīng)中病即止。長期用藥不僅易改變機(jī)體對藥物的敏感性，而且還導(dǎo)致蓄積中毒、機(jī)體依賴性等不良反應(yīng)。曹敏等［9］報(bào)道，蒼耳子低劑量組在給藥28 d時(shí)出現(xiàn)聚類，說明內(nèi)源性代謝物發(fā)生了變化，可能存在潛在肝毒性，提示即便按照臨床常用劑量服用蒼耳子，也不宜服用時(shí)間過長。褚克丹等［10］報(bào)道，久服雷公藤有蓄積中毒現(xiàn)象，其不良反應(yīng)隨著用藥時(shí)間的延長而加重。長期服用何首烏會出現(xiàn)肝細(xì)胞退行性變化，長期服用大黃可致癌［11］(甲狀腺瘤性變、肝細(xì)胞變性)。諸多臨床報(bào)道顯示，長期服用某種藥物會對機(jī)體造成慢性中毒損害，這種中毒損害也許一時(shí)不容易被發(fā)現(xiàn)，但對機(jī)體也許會產(chǎn)生難以恢復(fù)的致命后果。建議臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《中華人民共和國藥典》規(guī)定的用法、用量、療程，正確使用中草藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

總之，處方分析是發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題、提高醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量、做到合理用藥的重要途徑。建議通過《處方管理辦法》以及處方書寫規(guī)范的培訓(xùn)，強(qiáng)化臨床醫(yī)師與藥學(xué)人員掌握規(guī)范處方的要求;加強(qiáng)臨床醫(yī)師中醫(yī)理論基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守中醫(yī)辨證論治原則，力求辨證明確、用藥精當(dāng);開展中藥臨床藥學(xué)，加大臨床中藥師的培養(yǎng)力度，讓中藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房，定期對醫(yī)師處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，將發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)師共同探討，對不規(guī)范的處方書寫和不合理用藥處方及時(shí)采取干預(yù)措施;及時(shí)向臨床醫(yī)師介紹中藥新研究、新進(jìn)展，建立健全我院中藥不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，確保合理用藥，減少中藥不良反應(yīng)的發(fā)生，更好地發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)藥的作用。

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