班海群 張流波

中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所消毒檢測中心，北京 100021

消化內(nèi)鏡對胃腸﹑胰膽疾病的診治具有極其重要的價值，臨床應(yīng)用日趨廣泛。因消化內(nèi)鏡清洗消毒不合格而導(dǎo)致的醫(yī)院感染已逐漸成為醫(yī)學(xué)界﹑患者及媒體關(guān)注的熱點問題，如乙肝病毒（HBV）﹑丙肝病毒（HCV）﹑人類免疫缺陷病毒（HIV）﹑幽門螺旋桿菌（Hp）﹑結(jié)核桿菌（TB）﹑沙門氏菌﹑梅毒﹑銅綠假單胞菌等條件致病菌[1,2]。為了解我國消化內(nèi)鏡消毒質(zhì)量及危險因素，中國疾控中心于2007年將消化內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測納入全國醫(yī)院感染-消毒監(jiān)測項目，目前監(jiān)測范圍包括黑龍江﹑吉林﹑山東﹑河南﹑湖北﹑上海﹑江蘇﹑浙江和廣東共9個省市，現(xiàn)對2007年～2012年消化內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 監(jiān)測對象的選擇

根據(jù)《全國醫(yī)院感染-消毒監(jiān)測方案》的要求，在自愿參加的基礎(chǔ)上，綜合考慮醫(yī)院感染控制工作基礎(chǔ)﹑地理分布及代表性，結(jié)合省級疾控中心消毒監(jiān)測工作，在參加監(jiān)測工作的每個省﹑市選擇2家二級甲等及以上醫(yī)院，作為國家級監(jiān)測點。由省級疾控中心進(jìn)行監(jiān)測，每季度報送監(jiān)測結(jié)果。

1.2 監(jiān)測方法

1.2.1 內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測

每季度每家醫(yī)院隨機(jī)監(jiān)測5條內(nèi)鏡，取清洗消毒后內(nèi)鏡立刻采樣，監(jiān)測部位為內(nèi)鏡的內(nèi)腔面，采用無菌注射器抽取50mL含相應(yīng)中和劑的洗脫液，從鉗口沖洗內(nèi)鏡管路，并全量收集，立刻送檢。

將洗脫液充分混勻，分別用無菌吸管吸取1.0mL洗脫液，平行接種2個無菌平皿，進(jìn)行菌落計數(shù)，計算兩平行平板菌落數(shù)均值m；將剩余洗脫液在無菌條件下采用濾膜（0.45μm）過濾濃縮，將濾膜接種于凝固的營養(yǎng)瓊脂平板上，置 36℃±1℃溫箱培養(yǎng)48h，計數(shù)菌落數(shù)mf。當(dāng)濾膜上菌落數(shù)mf不可計數(shù)時，內(nèi)鏡細(xì)菌菌落總數(shù)計算公式為：細(xì)菌菌落總數(shù)（CFU/件）＝m×50；當(dāng)濾膜上菌落數(shù)mf可計數(shù)時，計算公式為：菌落總數(shù)（CFU/件）＝2m＋mf。

1.2.2 內(nèi)鏡工作量監(jiān)測

從2010年開始，在現(xiàn)場采樣的同時記錄內(nèi)鏡清洗消毒方式﹑清洗劑種類﹑消毒劑種類﹑清洗時間﹑消毒時間，并調(diào)查內(nèi)鏡當(dāng)日診療量﹑季度最高日診療量等內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計分析

采用Excel和SPSS11.5統(tǒng)計分析，菌落總數(shù)采用百分位數(shù)（Px代表第X百分位數(shù)）進(jìn)行統(tǒng)計描述；菌落總數(shù)的比較采用非參數(shù)檢驗方法（Wilcoxon秩和檢驗法）。根據(jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]100號）計算合格率，率之間的比較采用四格表χ2檢驗法。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測醫(yī)院基本情況

2007年～2012年全國醫(yī)院感染-消毒監(jiān)測項目在黑龍江﹑吉林﹑山東﹑河南﹑湖北﹑上海﹑江蘇﹑浙江和廣東9個省市的39家醫(yī)院進(jìn)行了監(jiān)測，各省市監(jiān)測醫(yī)院數(shù)依次為5﹑3﹑12﹑2﹑5﹑3﹑3﹑3和3家；監(jiān)測的39家醫(yī)院中二級醫(yī)院12家，三級醫(yī)院27家; 綜合醫(yī)院37家，?？漆t(yī)院1家，中醫(yī)醫(yī)院1家。

2.2 監(jiān)測結(jié)果

2007年～2012年共監(jiān)測消化內(nèi)鏡1821條次，總體合格率80.8%，超過5%的消化內(nèi)鏡消毒后菌落總數(shù)大于9×102CFU/條。腸鏡消毒后合格率低于胃鏡，菌落總數(shù)高于胃鏡，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）；2007年～2012年各年度消化內(nèi)鏡消毒合格率見圖1，胃鏡年度消毒合格率71.0%～90.1%，腸鏡年度消毒合格率70.1%～82.5%。

2.3 清洗消毒方式和消毒劑種類監(jiān)測結(jié)果

內(nèi)鏡消毒劑以戊二醛為主，其他的還有鄰苯二甲醛（OPA）﹑酸性氧化電位水﹑含氯消毒劑等。由表2可見，內(nèi)鏡清洗消毒方式以仍手工方式為主，機(jī)械方式采用率較低；胃鏡手工加機(jī)械清洗消毒合格率最高，其次是手工清洗消毒，機(jī)械清洗消毒合格率最低，但合格率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），各種清洗消毒方式菌落總數(shù)差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；腸鏡手工清洗消毒合格率最高﹑菌落總數(shù)最低，其次是手工加機(jī)械清洗消毒，機(jī)械清洗消毒合格率最低﹑菌落總數(shù)最高，合格率和菌落總數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 內(nèi)鏡消毒后菌落總數(shù)監(jiān)測結(jié)果

圖1 2007年～2012年消化內(nèi)鏡消毒合格率

2.4 內(nèi)鏡工作量監(jiān)測

表2 各清洗消毒方式內(nèi)鏡消毒后菌落總數(shù)及合格率

表3 每條內(nèi)鏡平均日診療量（單位：人次）

由表3可見，調(diào)查當(dāng)日每條內(nèi)鏡日診療量胃鏡﹑腸鏡中位值分別為3.4和2.0人次，第95百分位數(shù)分別為7.7和5.5人次，最大日診療量分別為13.6和14.0人次；季度最高日診療量胃鏡﹑腸鏡中位值分別為5.0和3.9人次，第95百分位數(shù)分別為11.1和10.0人次，而季度最高日診療量最大分別為25.0和20.0人次。

3 討論

3.1 消化內(nèi)鏡消毒后合格率較低，腸鏡消毒合格率低于胃鏡

2 0 0 7年～2 0 1 2年六年的監(jiān)測結(jié)果顯示，消化內(nèi)鏡清洗消毒后總合格率較低為80.8%，超過5%的消化內(nèi)鏡消毒后菌落總數(shù)大于9×102CFU/條，最高可達(dá)105CFU/條～106CFU/條。因與其他文獻(xiàn)報道的采樣方法不同，結(jié)果不具有可比性。腸鏡消毒后合格率低于胃鏡，菌落總數(shù)高于胃鏡，腸鏡更難達(dá)到消毒效果。造成全國范圍內(nèi)內(nèi)鏡清洗消毒效果不理想的原因是多方面的，一方面是清洗﹑消毒過程中操作不當(dāng)引起；另一方面也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡數(shù)量少，而患者診療需求大，內(nèi)鏡不夠周轉(zhuǎn)，消毒滅菌時間無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求有關(guān)，如監(jiān)測結(jié)果顯示每條內(nèi)鏡當(dāng)日平均診療量可達(dá)10余人次，當(dāng)季度日平均診療量最高可達(dá)20余人次，如此高的使用率很難保證內(nèi)鏡清洗消毒達(dá)到規(guī)定時間；第三，有可能與內(nèi)鏡管道狹窄，易于形成生物膜﹑清洗消毒難度大有關(guān)。

3.2 我國內(nèi)鏡清洗消毒方式仍以手工方式為主

本項目監(jiān)測結(jié)果顯示，我國內(nèi)鏡清洗消毒方式以手工方式為主，機(jī)械方式采用率較低。全自動內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)采用程序化自動控制，減少略過必要的處理步驟的可能性，可有效避免人為因素的影響，消毒效果比較可靠，還減少人員暴露于高水平消毒劑或化學(xué)滅菌劑，且能有效節(jié)省人力資源，在國外已廣泛使用。但因其總的清洗消毒時間較長，降低了內(nèi)鏡的周轉(zhuǎn)率，不能完全被國內(nèi)醫(yī)院接受，在國內(nèi)使用并不普遍。有的醫(yī)院雖配備了全自動內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)，但往往平時并不使用，只在下班后做最后一次消毒時使用。

在本項目監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)機(jī)械方式消毒合格率低于手工方式，原因可能是在疾控中心監(jiān)測時，內(nèi)鏡清洗消毒人員有意延長清洗消毒時間，造成消毒效果較好；另一方面也可能與內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的最終漂洗和干燥過程再次污染有關(guān)，內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的漂洗和干燥過程污染值得重視。

3.3 應(yīng)規(guī)范內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測方法

國內(nèi)外對內(nèi)鏡消毒效果生物學(xué)監(jiān)測方法采樣過程存在不同，區(qū)別主要集中在監(jiān)測采樣部位﹑采樣液種類和使用液用量。我國《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2004年版）中規(guī)定對內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測方法，監(jiān)測部位：內(nèi)鏡的內(nèi)腔面，使用10mL含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從待檢內(nèi)鏡活檢口注入，全量收集后送檢培養(yǎng)。澳洲腸胃病協(xié)會（GESA）和澳大利亞胃腸病學(xué)護(hù)理學(xué)會（GENCA）推薦的內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測方法監(jiān)測部位為內(nèi)鏡內(nèi)腔面和活檢鉗外腔面；內(nèi)鏡管腔首先使用10mL無菌水沖洗，再使用經(jīng)滅菌處理后的內(nèi)鏡刷刷洗活檢管道后，放到無菌水容器中涮洗，對氣水管道也采樣同樣的方法進(jìn)行刷洗，然后使用20mL的無菌水沖洗內(nèi)鏡所有管道，全量收集后送檢培養(yǎng)。德國的Dorothea Hansen[3]在文章中有關(guān)內(nèi)鏡監(jiān)測采樣方法描述到用浸有無菌生理鹽水的藥簽擦拭內(nèi)鏡末端和沖洗閥，然后使用20mL無菌生理鹽水沖洗操作管道，監(jiān)測過程中不使用中和劑。將藥簽和0.5mL的沖洗液接種培養(yǎng)。

監(jiān)測部位選擇內(nèi)鏡內(nèi)腔面得到國內(nèi)外較為一致的認(rèn)同，沖洗內(nèi)鏡的液體我國使用含中和劑的緩沖液，監(jiān)測內(nèi)鏡后還需要對內(nèi)鏡進(jìn)行重新清洗，使用無菌生理鹽水則避免了這種麻煩，內(nèi)鏡沖洗液可否由無菌生理鹽水代替，值得我們進(jìn)一步研究。沖洗液體量也存在差別，內(nèi)鏡所有管道加起來長度有的超過2米，20mL液體量比10mL液體量更容易接觸到每一塊內(nèi)鏡的內(nèi)腔面。

本項目監(jiān)測方法采用50mL含相應(yīng)中和劑的洗脫液，從鉗口沖洗內(nèi)鏡管路，并全量收集，結(jié)合菌落計數(shù)和濾膜法進(jìn)行檢測，可更科學(xué)評價內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量。該方法已作為標(biāo)準(zhǔn)方法寫入《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 15982-2012）和即將頒布實施的衛(wèi)計委行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》，今后應(yīng)逐漸規(guī)范內(nèi)鏡的采樣檢測方法，以便于不同研究結(jié)果的比較。

[1]李六億.內(nèi)鏡醫(yī)院感染現(xiàn)狀、存在問題與管理對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（4）：423-425.

[2]Srinivasan A，Wolfenden LL, Song X et al. An outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections associated with flexible bronchoscopes. N. Engl. J. Med, 2003, 348: 221-7.

[3]Hansen D，Benner D，Hilgenh?ner M，et al. ATP measurement as method to monitor the quality of reprocessing flexible endoscopes[J]. German medical science: GMS e-journal，2004，2.