劉 江 錢(qián) 芳

新疆自治區(qū)人口和計(jì)劃生育科研所，烏魯木齊 830000

近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏的加快，女性工作壓力的加大,生育壓力的延遲和感染性疾病的傳播,女性不孕癥發(fā)病率逐年上升，已占育齡婦女的10%，占不孕癥的45%[1]。對(duì)不孕癥患者推廣應(yīng)用宮腔鏡直視下輸卵管口插管疏通術(shù)對(duì)輸卵管近端不通或通而不暢的患者治療效果理想。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選擇我所2011年6月～2012年6月期間在我所就診的經(jīng)宮腔內(nèi)注液疏通術(shù)和子宮輸卵管造影術(shù)檢查提示輸卵管近端不通84例，通而不暢48例，共132例為觀(guān)察組，其中原發(fā)性不孕50例，繼發(fā)行不孕82例。平均年齡27.8歲。不孕時(shí)間最短2年，最長(zhǎng)15年，不孕3～8年52例，占40.19%。并以同時(shí)期在我所行單純輸卵管疏通術(shù)132例為對(duì)照組，基本條件與觀(guān)察組相同。

1. 2 治療方法

觀(guān)察組給予中西醫(yī)結(jié)合治療3個(gè)月：環(huán)丙沙星0.4g加替硝唑0.4g靜脈抗炎1周后，改用中藥灌腸、盆腔理療和中藥口服治療，經(jīng)期停用。手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后3d～7d進(jìn)行，經(jīng)后無(wú)性生活史，體溫在36.5℃～37.5℃之間，受檢者要進(jìn)行檢查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、白帶常規(guī)、腔鏡檢查前的常規(guī)化驗(yàn)及心電圖檢查。

手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，探清子宮位置、方向、大小，擴(kuò)張宮頸至7號(hào)擴(kuò)張器。以5%葡萄糖液為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力不超過(guò)140mmHg，打開(kāi)進(jìn)水孔，排出管腔內(nèi)的空氣，順宮腔方向在直視下將鏡體插入子宮腔，全方位觀(guān)察宮腔情況：按先宮底、宮角及輸卵管開(kāi)口，后宮體前、后、左、右壁的順序檢查，退出宮腔鏡時(shí)觀(guān)察宮頸管。在檢查過(guò)程中做輸卵管口插管加壓通液術(shù)：即在直視下尋找輸卵管開(kāi)口，仔細(xì)查看其外觀(guān)及周?chē)闆r，將醫(yī)用宮腔鏡輸液導(dǎo)管（外徑1.4mm，內(nèi)徑0.8mm）經(jīng)操作孔插入至輸卵管開(kāi)口處，注入含少許美藍(lán)的治療液5mL（治療液由生理鹽水80mL，氫化可的松25mg，慶大霉素8萬(wàn)u，利多卡因5mL配制）。試其推注阻力大小及有無(wú)液體回流，判斷輸卵管的通暢程度：

（1）通暢

注藥無(wú)阻力或阻力小到無(wú)，推注美藍(lán)液無(wú)回流，宮腔清晰；

（2）通而不暢

注藥有一定阻力，但推注美藍(lán)無(wú)回流或阻力雖小但有部分美藍(lán)液回流；

（3）阻塞

注藥阻力極大，液體無(wú)法注入或美藍(lán)液全部回流。對(duì)注藥有阻力者，可對(duì)每側(cè)輸卵管再加壓推注藥液30ml，以分離輸卵管腔內(nèi)粘連。注藥期間觀(guān)察患者的反應(yīng)，如疼痛難忍，則應(yīng)停止推注，以防輸卵管因壓力太大發(fā)生破裂。

對(duì)照組：選擇同時(shí)期就診要求行單純通液術(shù)患者132例，通液藥物及觀(guān)察項(xiàng)目與觀(guān)察組相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后輸卵管通暢情況比較

兩組術(shù)前、術(shù)后輸卵管通暢情況比較，詳見(jiàn)表1。

2. 2 宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔異常情況

觀(guān)察組132例中有6例宮腔粘連，10例子宮內(nèi)膜息肉；其中2例廣泛宮腔粘連無(wú)法看到輸卵管開(kāi)口，2例粘連雙側(cè)輸卵管通暢，給予刮宮，剪刀剪開(kāi)粘連索，術(shù)后置宮內(nèi)節(jié)育器2枚，另外2例術(shù)前碘油造影示缺損，且宮腔鏡證實(shí)宮底粘連；2例子宮縱隔，2例雙子宮，2例子宮內(nèi)膜萎縮，共22例（16.67%）子宮腔內(nèi)有異常。對(duì)照組未見(jiàn)宮腔內(nèi)異常。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后輸卵管通暢情況比較

2. 3 治療后遠(yuǎn)期效果

1年內(nèi)妊娠，觀(guān)察組58例（44.04%），對(duì)照組4例（3.03%），兩組比較有顯著性差異（P＜0. 05）。

2. 4 不良反應(yīng)

膨?qū)m液的過(guò)度吸收會(huì)導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥、紅細(xì)胞在非等滲液中溶解、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝和死亡，它的發(fā)生率為0. 2%[2]。觀(guān)察組術(shù)中出現(xiàn)心腦綜合征4例，發(fā)生率3. 03%。術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生異位妊娠2例，發(fā)生率1. 52%。

3 護(hù)理

3. 1 心理護(hù)理

雖然宮腔鏡手術(shù)具有疼痛輕，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但患者及其家屬缺乏對(duì)宮腔鏡的了解，擔(dān)心手術(shù)的安全性及療效，從而產(chǎn)生恐懼，焦慮等緊張情緒。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)患者心理狀態(tài)，主動(dòng)熱情地與患者交流，傾聽(tīng)患者的想法，介紹婦科宮腔鏡的有關(guān)知識(shí)，手術(shù)的有點(diǎn)及臨床效果。以及術(shù)后的注意事項(xiàng)，通過(guò)有效的溝通交流取得患者的信任，解除其憂(yōu)慮。樹(shù)立患者戰(zhàn)勝病魔的決心。

3. 2 術(shù)中配合

在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)密切配合醫(yī)師，嚴(yán)密觀(guān)察患者的自我感覺(jué)及不良反應(yīng)，以便及早發(fā)現(xiàn)異常，贏(yíng)得治療時(shí)間，避免造成嚴(yán)重后果[3]。輸卵管近端4mm～5mm的管腔內(nèi)鏡僅1mm或更少，易因炎癥或子宮內(nèi)膜碎片形成粘連或堵塞。隨著纖維光學(xué)、冷光技術(shù)和有效膨?qū)m介質(zhì)的發(fā)展和采用,宮腔鏡可直視、準(zhǔn)確無(wú)誤地檢視輸卵管是否通暢。膨?qū)m壓力為18kPa～20 kPa（135mmHg～150mmHg），可使輸卵管近側(cè)端輕度不通變通暢。輸卵管間質(zhì)部插管通液時(shí)，能以比傳統(tǒng)通液術(shù)大幾倍甚至十幾倍的壓力將藥液注入輸卵管腔，從而使輸卵管腔部分粘連和輕、中度阻塞得以分離、疏通，術(shù)后輸卵管變?yōu)橥〞?。注意陰道出血量以及顏色，術(shù)后可有少量陰道出血或血水7d～10d，而后逐漸轉(zhuǎn)為黃水樣液，逐漸好轉(zhuǎn)。

3. 3 觀(guān)察病情

（1）我院的宮腔鏡檢查手術(shù)均采用局部麻醉，巡回護(hù)士在術(shù)中要密切觀(guān)察患者血壓、脈搏、呼吸的變化，有異常情況及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生報(bào)告。擴(kuò)宮和膨?qū)m時(shí)部分患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、心慌等不適，交待患者放松并深呼吸，同時(shí)要加強(qiáng)詢(xún)問(wèn)患者不適有無(wú)加重，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體并給予藥物減輕患者的不適。

（2）對(duì)需進(jìn)行診斷性刮宮以及息肉摘除的患者，對(duì)疼痛耐受低，不能忍受診刮和息肉摘除的，可根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥止痛，并應(yīng)妥善保留其標(biāo)本送檢。為預(yù)防宮腔內(nèi)感染，我院常規(guī)應(yīng)用慶大霉素16萬(wàn)u加入最后1瓶膨?qū)m液中灌洗，以達(dá)到治療和預(yù)防感染的目的。

3. 4 預(yù)防感染

術(shù)后第1d可出現(xiàn)一過(guò)性高熱，一般為灌流液的致熱源反應(yīng)，但需警惕感染的可能，按醫(yī)囑適當(dāng)給予抗生素，預(yù)防感染。因術(shù)后陰道出血、流液，局部潮濕容易合并陰道炎，保持外陰清潔，會(huì)陰消毒，2次/d。術(shù)后2周內(nèi)禁盆浴及性生活。