劉 雷 崔樹玉 楊 彬 溫憲芹 趙克義 孟 蔚 董 非 陳 璐 李子堯

山東省疾病預(yù)防控制中心，濟南 250014

隨著醫(yī)院醫(yī)療條件的逐步改善，醫(yī)院感染的預(yù)防和控制已成為當(dāng)今醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，手術(shù)室是醫(yī)院感染的高危區(qū)域，是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，是手術(shù)室質(zhì)量管理工作中不可缺少的一部分。我國醫(yī)院潔凈手術(shù)室應(yīng)用越來越普遍，潔凈手術(shù)室的配備已成為我國醫(yī)院建設(shè)及各級醫(yī)院評審的重要指標(biāo)之一，這對于減少外源性手術(shù)感染起到了重要作用。為了解我省醫(yī)院手術(shù)室空氣微生物質(zhì)量狀況及其影響因素，提出改進措施，2007～2012年對我省部分二三級醫(yī)院手術(shù)室進行了空氣細菌學(xué)監(jiān)測。

1 對象與方法

1.1 監(jiān)測對象

從地域和經(jīng)濟狀況考慮選擇了東部沿海、中部地區(qū)和西南地區(qū)3個地級市的13家醫(yī)院的手術(shù)室進行監(jiān)測，其中三級醫(yī)院5家，二級醫(yī)院8家。在靜態(tài)和動態(tài)條件下分別采用沉降法和浮游法監(jiān)測各級別手術(shù)室空氣含菌量687間次。

1.2 采樣與檢測

1.2.1 采樣沉降法：將普通營養(yǎng)瓊脂平板放在室內(nèi)各采樣點，暴露時間分別為5min或30min，37℃培養(yǎng)48h，計算平板平均菌落總數(shù)，同時按公式換算成每立方米空氣菌落數(shù)。浮游法：使用空氣微生物采樣器，按28.3L/min流量采樣，每次采樣時間10min，送檢培養(yǎng)。手術(shù)室消毒完成后或凈化系統(tǒng)啟動30min后的無人環(huán)境為靜態(tài)；手術(shù)開始，一切系統(tǒng)正常運行，醫(yī)護人員進行正常操作的狀態(tài)為動態(tài)。

1.2.2 布點方法：在距地面高度80cm～100cm處設(shè)采樣點。室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)一條對角線上取3點，即中心一點、兩端各距墻1m處各取一點；室內(nèi)面積＞30m2，設(shè)東、南、西、北、中5點，其中東、南、西、北點均距墻1m。當(dāng)附近有顯著障礙物時，可適當(dāng)避開，但不應(yīng)布置在送風(fēng)口正下方。潔凈手術(shù)室手術(shù)區(qū)內(nèi)必須布一點。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析

利用Excel和SAS8.2建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 質(zhì)量控制

整個采樣過程嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002版）、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 15982-1995）、《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB 50333-2002）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。采樣前按儀器說明書對相關(guān)儀器進行鑒定，采樣所用的營養(yǎng)瓊脂統(tǒng)一配制；采樣及檢驗人員均由從事消毒檢驗工作五年以上的專業(yè)人員進行，并在采樣前進行統(tǒng)一的培訓(xùn)，制定作業(yè)指導(dǎo)書，檢驗檢測過程中設(shè)定空白對照和陰性對照，如果對照出現(xiàn)不合格情況則該次檢測數(shù)據(jù)不參與結(jié)果分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2007～2012年共檢測手術(shù)室687間次，其中二級醫(yī)院340間次，三級醫(yī)院347間次；Ⅰ級手術(shù)室145間次，Ⅱ級手術(shù)室104間次，Ⅲ級手術(shù)室153間次，普通手術(shù)室285間次；靜態(tài)下沉降法檢測220間次，靜態(tài)下浮游法179間次，動態(tài)下沉降法檢測219間次，動態(tài)下浮游法69間次。

2.2 靜態(tài)下手術(shù)室沉降菌檢測結(jié)果分析

表1 靜態(tài)下不同級別醫(yī)院及手術(shù)室沉降菌菌落總數(shù)檢測結(jié)果

表1 靜態(tài)下不同級別醫(yī)院及手術(shù)室沉降菌菌落總數(shù)檢測結(jié)果

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靜態(tài)狀態(tài)下采用沉降法共檢測手術(shù)室220間次，平均菌落總數(shù)為110.5±231.2CFU/m3和0.70±1.47CFU/（min·φ90平皿），不同級別手術(shù)室之間菌落總數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異（KW=21.19，P＜0.0001），手術(shù)室級別越高，平均菌落總數(shù)越少。不同級別醫(yī)院相同級別手術(shù)室之間的平均菌落總數(shù)不存在差異（P分別為0.46、0.44、0.26、0.85），詳見表1。

2.3 動態(tài)下手術(shù)室沉降菌檢測結(jié)果分析

動態(tài)狀態(tài)下采用沉降法共檢測手術(shù)室219間次，平均菌落總數(shù)為706.3±1019.0CFU/m3和4.49±6.48CFU/（min·φ90平皿），不同級別手術(shù)室之間菌落總數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異（KW=31.57，P＜0.0001），手術(shù)室級別越高，平均菌落總數(shù)越少。不同級別醫(yī)院相同級別手術(shù)室之間的平均菌落總數(shù)不存在差異（P分別為0.68、0.40、0.95、0.54），詳見表2。

2.4 靜態(tài)下手術(shù)室浮游菌檢測結(jié)果分析

表2 動態(tài)下不同級別醫(yī)院及手術(shù)室沉降菌菌落總數(shù)檢測結(jié)果

表2 動態(tài)下不同級別醫(yī)院及手術(shù)室沉降菌菌落總數(shù)檢測結(jié)果

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靜態(tài)狀態(tài)下采用浮游法共檢測手術(shù)室179間次。檢測結(jié)果顯示，普通手術(shù)室浮游菌平均菌落總數(shù)（219.5±254.0CFU/m3）明顯高于潔凈手術(shù)室（均低于35.4±80.0CFU/m3），各級別手術(shù)室之間浮游菌菌落數(shù)存在著統(tǒng)計學(xué)差異（K-W=44.4，P＜0.0001），手術(shù)室級別越高，浮游菌菌落總數(shù)越低。不同級別醫(yī)院手術(shù)室浮游菌總數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異（K-W=10.50，P＜0.01），三級醫(yī)院菌落總數(shù)少于二級醫(yī)院，但相同級別手術(shù)室的浮游菌菌落總數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P分別為0.17、0.46、0.31、0.42），詳見表3。

動態(tài)狀態(tài)下采用浮游法共檢測手術(shù)室69間次。檢測結(jié)果顯示，平均菌落總數(shù)為376.4±546.4CFU/m3，各級別手術(shù)室之間浮游菌菌落數(shù)存在統(tǒng)計學(xué)差異（K-W=11.07，P=0.01），不同級別醫(yī)院相同級別手術(shù)室間浮游菌不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P分別為0.26、0.57、0.92、0.31），詳見表3。

表3 不同狀態(tài)下不同級別醫(yī)院及手術(shù)室浮游菌檢測結(jié)果分析

表3 不同狀態(tài)下不同級別醫(yī)院及手術(shù)室浮游菌檢測結(jié)果分析

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由表3數(shù)據(jù)可得：除三級醫(yī)院普通手術(shù)外，不論是二級醫(yī)院還是三級醫(yī)院，不同狀態(tài)下各級別手術(shù)室的浮游菌菌落總數(shù)存在顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05）。

3 討論

手術(shù)室是醫(yī)院感染的高?？剖抑唬^大多數(shù)術(shù)后感染均可溯源于手術(shù)環(huán)境。1 9 8 2年[1]和1 9 8 3年L i d w e l l[2]、1 9 8 8年Hambraeus[3]、1992年Whyte[4]等相繼研究表明手術(shù)室的微生物污染是引起外科手術(shù)部位感染的重要危險因素之一，在手術(shù)過程中，落入手術(shù)區(qū)域中的細菌是其主要因素，因此，合格而穩(wěn)定的術(shù)中室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量對于降低手術(shù)感染發(fā)生率，保證手術(shù)效果以及患者術(shù)后的順利康復(fù)都有重要意義[5]。

目前為止，國際上尚沒有對手術(shù)室空氣質(zhì)量常規(guī)監(jiān)測方法達成統(tǒng)一的意見[6]。本文按照國內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的檢測方法對我省部分醫(yī)院進行了長達6年每季度一次的監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果顯示，在靜態(tài)條件下，采用平板沉降法獲得的手術(shù)室空氣中平均菌落總數(shù)為110.5CFU/m3，遠高于陳小娣[7]等調(diào)查的術(shù)前空氣細菌均≤23CFU/m3。檢測結(jié)果也顯示，不同級別手術(shù)室空氣菌落總數(shù)存在差異（P＜0.0001），級別越高，細菌落總數(shù)越少，這說明手術(shù)室級別與細菌菌落總數(shù)有一定的關(guān)系，即≥5um和≥0.5um的塵埃粒子與細菌菌落總數(shù)有一定的關(guān)系，這符合Seal DV[8]等研究的在潔凈手術(shù)室中5um～7um的塵埃粒子與微生物污染有關(guān)的觀點，但與Jalovaara[9]等研究的在普通手術(shù)室中塵埃粒子與微生物污染無關(guān)的觀點相反，同時A.Landrin[6]等的研究支持兩者不可等同的觀點。

由于各種條件的限制，近年來，采用空氣采樣器對手術(shù)室浮游菌進行研究的報道較少，本文課題組利用安德森采樣器和ZR-2050型空氣浮游菌采樣器對179間次手術(shù)室進行了靜態(tài)條件下空氣浮游菌的檢測，檢測結(jié)果顯示，所有手術(shù)室浮游菌平均菌落總數(shù)為65.4±150.0CFU/m3，低于采用平板沉降法監(jiān)測結(jié)果（110.5CFU/m3）；普通手術(shù)室浮游菌平均菌落總數(shù)（219.5±254.0CFU/m3）明顯高于潔凈手術(shù)室（均低于35.4±80.0CFU/m3），說明潔凈手術(shù)室在微生物污染控制方面比普通手術(shù)室具有明顯的優(yōu)勢。監(jiān)測結(jié)果還顯示，三級醫(yī)院各級別手術(shù)室菌落總數(shù)均少于二級醫(yī)院的相應(yīng)級別手術(shù)室菌落總數(shù)，說明三級醫(yī)院在手術(shù)室管理及應(yīng)用等方面存在著一定的優(yōu)勢，二級醫(yī)院有待于提高。

我國《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的空氣細菌采樣方法監(jiān)測是靜態(tài)條件下的監(jiān)測，這種監(jiān)測主要反映手術(shù)室空氣凈化系統(tǒng)的凈化效果，而手術(shù)中動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果才能直接反映手術(shù)中存在的污染和對手術(shù)造成的影響。在整個手術(shù)過程中，隨著人員活動、設(shè)備的移動等因素，對手術(shù)室的空氣潔凈度有不同程度的影響，即室內(nèi)不能保持原有的潔凈狀態(tài)，空氣中細菌數(shù)量會有明顯的增加[10]。本課題組在動態(tài)狀態(tài)下對219間次手術(shù)室利用平板沉降法進行了沉降菌檢測，同時對69間次利用空氣采樣器進行了浮游菌檢測。檢測結(jié)果顯示，在動態(tài)狀態(tài)下，沉降菌平均菌落總數(shù)為706.3CFU/m3，明顯高于靜態(tài)狀態(tài)下檢測結(jié)果（110.5CFU/m3），與陳小娣[7]等調(diào)查結(jié)果一致。其原因可能與手術(shù)人員自身無菌觀念淡薄導(dǎo)致防范意識不強，術(shù)中隨意走動、講話、搬動物品，術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分，導(dǎo)致術(shù)中進出次數(shù)增加，參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)未嚴(yán)格控制、手術(shù)時間等因素有關(guān)[6]，動態(tài)下沉降菌在不同級別手術(shù)室之間存在差異，手術(shù)室級別越高，菌落總數(shù)越少，其結(jié)果與靜態(tài)下檢測結(jié)果相同。動態(tài)下浮游菌平均菌落總數(shù)為376.4CFU/m3，顯著高于靜態(tài)下浮游菌檢測結(jié)果（65.4CFU/m3）；各級別手術(shù)室間浮游菌菌落數(shù)存在差異；不論是二級醫(yī)院還是三級醫(yī)院，不同狀態(tài)下各級別手術(shù)室的浮游菌菌落總數(shù)存在顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05），動態(tài)狀態(tài)下浮游菌總數(shù)明顯高于靜態(tài)狀態(tài)下監(jiān)測結(jié)果。

據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，手術(shù)室的空氣中的含菌量與切口感染發(fā)生率成正相關(guān)，浮游菌總數(shù)達700CFU/m3～1800CFU/m3時，則感染率顯著增高；如果降至180CFU/m3以下，則感染的危險性就大大降低[5]。本文檢測結(jié)果顯示，不論是靜態(tài)還是動態(tài)狀態(tài)，采用沉降法還是浮游法，各級別手術(shù)室平均菌落總數(shù)均超過國內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)引起相關(guān)部門的足夠重視。

致謝：本項目的順利開展得到了青島、泰安、濟寧及萊蕪市疾控中心以及監(jiān)測點醫(yī)院等單位領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員的大力支持與配合，在此一并致謝。

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