莫丹衡 楊期明 楊劍文 黃 蕾 湖南省馬王堆醫(yī)院 長沙 410016

許宏偉 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），30 天病死率約25%或更高，約10%患者在接受治療之前死亡，幸存者中約有50%遺留有不可逆的腦損害[1]。動(dòng)脈瘤破裂最常見的臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、神經(jīng)功能缺失等，但有一部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病形式特殊，以相對(duì)隱匿的表現(xiàn)形式發(fā)生。本院于2010 年1 月收治1 例首發(fā)表現(xiàn)為腦梗死的動(dòng)脈瘤破裂患者，現(xiàn)將該病例的臨床特征和影像學(xué)資料進(jìn)行分析，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)以提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

周××，女，87 歲。因左側(cè)肢體活動(dòng)障礙10h 急診入院?；颊哂诔? 點(diǎn)突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，無神志障礙，無嘔吐、肢體抽搐，無二便失禁，約30min 后漸出現(xiàn)言語含糊，肢體活動(dòng)障礙加重至完全不能活動(dòng)。我院急診查頭部CT 示：右側(cè)額、顳、頂葉大面積腦梗死（圖1、2）。同時(shí)查頭頸部CTA 發(fā)現(xiàn)后交通動(dòng)脈瘤。既往有冠心病、缺血性心肌病型、房顫病史，堅(jiān)持服用地高辛、替米沙坦、阿托伐他汀、阿司匹林等藥物。入院查體：T：36.0 P：107 次/分 R：25 次/min BP：140/102mmHg，心率127 次/min，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，嗜睡，雙瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)中樞性面舌癱。頸軟，咽反射靈敏，左側(cè)肢體肌力0 級(jí)，肌張力低，右側(cè)肢體活動(dòng)自如，肌張力正常，左側(cè)巴氏征陽性。深淺感覺及共濟(jì)檢查不配合。入院后予以脫水降顱壓、抗氧自由基、護(hù)胃、護(hù)心、抗炎、化痰等對(duì)癥支持治療。入院第4 天患者突然出現(xiàn)血壓升高，意識(shí)障礙加深，查體右側(cè)瞳孔4mm，光反應(yīng)遲鈍，左側(cè)瞳孔2mm，光反應(yīng)靈敏，肌力檢查同前。急查頭部CT 示蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖3、4）。治療上予以加用止血、抗腦血管痙攣、促醒等藥物，并加強(qiáng)脫水治療，患者病情漸穩(wěn)定，右側(cè)瞳孔光反應(yīng)好轉(zhuǎn)。

圖1

圖2

圖3

圖4

2 討論

在所有進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的自發(fā)性出血中，約85%起因于腦底囊性動(dòng)脈瘤破裂[2]。動(dòng)脈瘤附著動(dòng)脈管壁生長，大部分呈囊性，發(fā)病機(jī)制考慮可能由動(dòng)脈壁先天性肌層缺陷或后天獲得性彈力層變性或二者的聯(lián)合作用所致。非先天性的動(dòng)脈瘤可隨時(shí)間發(fā)展，創(chuàng)傷、感染或結(jié)締組織病亦可引起。流行病學(xué)調(diào)查顯示遺傳因素可能在年輕患者中起重要作用，而動(dòng)脈硬化則在老年患者中起重要作用。

顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤是指沒有破裂史或病理證實(shí)瘤壁沒有完全破裂的病變?？煞? 類：真正偶發(fā)的、多發(fā)動(dòng)脈瘤中未破裂的，或僅表現(xiàn)為占位、頭痛、梗塞等非出血癥狀的動(dòng)脈瘤，即癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤。癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤將來出血的危險(xiǎn)性大于無癥狀未破裂動(dòng)脈瘤。Rinkel 等[3]發(fā)現(xiàn)癥狀性動(dòng)脈瘤破裂的RR 為8.2（95%CI，3.9～17）。Marieke 等[4]總結(jié)了4705例患者的6556 枚動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)癥狀性動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)為RR2.3（CI95%為2.8～6.8）。動(dòng)脈瘤的破裂與否與其大小、位置、形狀、數(shù)量、生長方向、生長速度等因素密切相關(guān)。Rinkel 等[3]報(bào)告，未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總體破裂率是1.9/100 人年，相關(guān)危險(xiǎn)因素排序從高到低依次是：癥狀性動(dòng)脈瘤、瘤體＞10mm、位于椎基底動(dòng)脈系、女性。而孫建軍等[5]對(duì)80 例顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行橫斷面式的隨訪調(diào)查研究認(rèn)為，顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤發(fā)生發(fā)展可能和老年女性、癥狀性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤位于椎基底、大腦后或頸內(nèi)動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤體積較大（≥15mm）有關(guān)，與吸煙也有一定關(guān)系，與高血壓病的相關(guān)性卻并不是很大。本例患者系87 歲老年女性，無高血壓病史，首發(fā)表現(xiàn)為大面積腦梗死，經(jīng)頭頸部CTA 檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，系癥狀性動(dòng)脈瘤，這與孫建軍等的研究相一致。

癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤常見的臨床表現(xiàn)為顱神經(jīng)損害、頭痛、癲癇、缺血性卒中或偏癱。吳曦等[6]分析75 例動(dòng)脈瘤患者，9 例未破裂動(dòng)脈瘤患者中5 例以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀。早在1989 年Kobayashi通過MRI 檢查發(fā)現(xiàn)未破裂動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，并較早報(bào)道了栓子脫落造成腦梗死病例。當(dāng)動(dòng)脈瘤生長時(shí)經(jīng)常發(fā)生粥樣硬化，瘤內(nèi)形成血栓，導(dǎo)致栓塞卒中。顱內(nèi)血栓性動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的5%～9%，其中巨大血栓性動(dòng)脈瘤約占83%左右[7]。已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)小型窄瘤頸動(dòng)脈瘤存在瘤壁內(nèi)形成血栓，以血栓脫落造成腦梗死為首發(fā)癥狀的可能，并有發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血危及生命可能，文獻(xiàn)共報(bào)道17例動(dòng)脈瘤直徑均＜10mm 小型窄瘤頸動(dòng)脈瘤，其中男性6 例，女性11 例，平均年齡53.7 歲。動(dòng)脈瘤位置分布：大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9 例，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段或眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤4 例，小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3 例，大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1 例[8-11]。此類動(dòng)脈瘤壁血栓脫落致腦梗死在前、后循環(huán)均有可能發(fā)生。本例患者既往有冠心病及房顫病史，突然發(fā)病，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、言語含糊及左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，臨床首診考慮缺血性腦卒中，栓塞可能性大（房顫致心臟內(nèi)栓子脫落），行頭部CT 證實(shí)為大面積腦梗死，但同時(shí)經(jīng)頭頸部CTA檢查發(fā)現(xiàn)后交通動(dòng)脈瘤，此時(shí)考慮患者顱內(nèi)存在未破裂動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤內(nèi)栓子脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈或載瘤動(dòng)脈的栓塞，形成患者就診時(shí)的腦梗死臨床改變，即癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤，最終動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。

動(dòng)脈瘤性SAH 的CT 平掃影像常有其較為特殊的表現(xiàn)[12]，如前交通動(dòng)脈瘤破裂后血液常積聚于終板池；后交通動(dòng)脈瘤如瘤頂指向側(cè)方者則血液分布于外側(cè)裂，指向后方者則血液可進(jìn)入大腦腳間池和環(huán)池；大腦中動(dòng)脈瘤破裂后血液常積聚于外側(cè)裂中，有的破入額葉或顳葉形成腦內(nèi)血腫；小腦后下動(dòng)脈瘤破裂血液常分布于小腦延髓池或第四腦室；基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤破裂后血液多積聚于大腦腳間池、環(huán)池、第三腦室或破入腦室等。本例患者行頭部CT可見血液主要集中在環(huán)池及外側(cè)裂（圖3、4），符合后交通動(dòng)脈瘤CT 影像學(xué)典型改變。DSA 不僅能提高動(dòng)脈瘤的檢出率，并能診斷繼發(fā)性動(dòng)脈痙攣，更重要的是能詳盡地提供動(dòng)脈瘤的位置、瘤頸寬窄、瘤體形態(tài)、大小以及載瘤動(dòng)脈、Willis 環(huán)情況與動(dòng)脈瘤區(qū)域重要血管分支情況，對(duì)評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)治療、制定最佳治療方案起著至關(guān)重要的作用。CTA 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的敏感度、特異度、陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR）分別是97.8%、100%、0.022，且CTA 無動(dòng)脈損傷及其它危險(xiǎn)性，不會(huì)直接增加動(dòng)脈瘤腔內(nèi)壓，是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種快捷、安全、操作簡便的方法，尤為適用于年齡大、病情重的患者，能提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷率，值得臨床推廣。

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