劉承宏 丁建平 王冬梅 顧基偉 包雪梅 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 杭州 310015

陳 皓 北京大學(xué)人民醫(yī)院

Crohn 病是一種胃腸道慢性非特異性肉芽腫性炎癥，又稱為節(jié)段性腸炎或非特異性局限性腸炎，以前也有人簡(jiǎn)稱為“克隆氏病”或“克羅恩病”。Crohn 病可以發(fā)生在胃腸道的任何部位，以小腸居多，其中回腸末端最為常見。該病的臨床診斷存在一定的困難，近來(lái)在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。本文通過(guò)對(duì)26 例發(fā)生在小腸且有完整病理資料的Crohn 病患者的CT 征象分析，評(píng)價(jià)螺旋CT 對(duì)于診斷小腸Crohn 病的價(jià)值及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010 年3 月—2013 年1 月收治的26 例Crohn 病患者，男10 例，女16 例，年齡16～42 歲，中位年齡31 歲。臨床表現(xiàn)為間歇、陣攣性腹痛19 例，單純性腹瀉（無(wú)膿血、黏液便）13 例，間歇性低熱13 例，不同程度營(yíng)養(yǎng)障礙（如：消瘦、貧血、低蛋白血癥）9 例?；颊呔?jīng)住院診治，期間行螺旋CT三期增強(qiáng)掃描，均經(jīng)手術(shù)或腸鏡活檢病理證實(shí)。

1.2 檢查方法 檢查前12h 內(nèi)空腹，掃描前口服適量溫開水。采用西門子或GE64 層多排螺旋CT 機(jī)，掃描條件：管電壓130kV，管電流200mAs；掃描層厚及層距5mm；掃描范圍自膈頂水平至恥骨聯(lián)合下緣水平；增強(qiáng)掃描均采用靜脈注射非離子型對(duì)比劑（碘海醇或碘必樂(lè)）行三期增強(qiáng)掃描（動(dòng)脈期25s，靜脈期60s，90s 延遲掃描）。

1.3 回顧性閱片 由兩名醫(yī)師在未知病理結(jié)果情況下對(duì)26 例患者進(jìn)行回顧性讀片，重點(diǎn)觀察病變區(qū)分布、腸壁、腸腔形態(tài)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)后腸壁及黏膜強(qiáng)化改變，腸周系膜、血管及淋巴結(jié)等CT 征象。

2 結(jié)果

2.1 腸壁異常增厚、腸腔狹窄 26 例患者均表現(xiàn)為不同程度的腸壁增厚，呈向心性增厚，腸腔節(jié)段性狹窄。平掃增厚腸壁密度欠均勻，邊緣光整，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，其中19 例患者病變區(qū)腸壁出現(xiàn)分層樣環(huán)行強(qiáng)化，呈現(xiàn)“靶征”或“同心環(huán)征”，其中16 例異常強(qiáng)化的腸壁出現(xiàn)靜脈期黏膜層異常強(qiáng)化（圖1、2）。另有7 例僅表現(xiàn)為腸壁環(huán)行增厚，增強(qiáng)后強(qiáng)化均勻減低，無(wú)明顯分層強(qiáng)化，腸壁黏膜皺襞粗糙（圖3）。

2.2 腸系膜、血管改變 26 例中出現(xiàn)病變腸壁周圍系膜扭曲、增粗、系膜區(qū)脂肪密度增高、模糊9 例；另13 例患者表現(xiàn)為病變周圍系膜區(qū)異常增多的細(xì)小、雜亂血管影，排列無(wú)序（圖4）。

2.3 腸系膜淋巴結(jié)增大 26 例中病變周圍系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)增大7 例，呈散在分布，以靠近系膜血管區(qū)分布較多，未見淋巴結(jié)融合，增強(qiáng)后均勻輕至中度強(qiáng)化（圖5）。

2.4 不全性腸梗阻 26 例中有繼發(fā)性不全性腸梗阻4 例，梗阻點(diǎn)位于病變區(qū)腸壁增厚、腸腔狹窄顯著之處，梗阻平面近端腸腔擴(kuò)張積氣，可見少許氣液平面（圖6）。

3 討論

圖1 末段回腸環(huán)行增厚，增強(qiáng)后可見“靶征”，黏膜層異常強(qiáng)化（箭頭）。

圖2 盆腔內(nèi)小腸壁節(jié)段性增厚，腸腔狹窄，增強(qiáng)后粘膜層異常強(qiáng)化（箭頭）。

圖3 慢性纖維期，增厚的小腸壁強(qiáng)化均勻減低，無(wú)明顯分層強(qiáng)化，腸壁黏膜皺襞粗糙（箭頭）。

圖4 Crohn 病患者，病變區(qū)小腸周圍系膜增粗、模糊，可見諸多雜亂、細(xì)小血管影顯示（箭頭）。

圖5 回腸末段腸壁增厚、黏膜異常強(qiáng)化，周圍系膜區(qū)顯示多發(fā)小淋巴結(jié)（箭頭）。

圖6 Crohn 病患者繼發(fā)不全性小腸梗阻，狹窄段以上腸腔擴(kuò)張積液，可見氣—液平面（箭頭）。

Crohn 病是一種好發(fā)于中青年的胃腸道的非特異肉芽腫性炎癥，呈節(jié)段性或跳躍性分布，可以發(fā)生在胃腸道的任何部位，以小腸居多，其中回腸末端最為常見，其次可見于盲腸、結(jié)腸、直腸、胃、食管等。該病可發(fā)生于任何年齡，但多以15～35 歲的年輕患者多見，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。該病的發(fā)病原因尚不明確，部分學(xué)者認(rèn)為與某些細(xì)菌或病毒感染有關(guān)，亦或與自身免疫能力有關(guān)[1]。

該病臨床具有隱匿性，病程較長(zhǎng)，常出現(xiàn)長(zhǎng)短不等的活動(dòng)期與緩解期交替現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙及并發(fā)腸瘺等。病理組織特點(diǎn)表現(xiàn)為：①非干酪性壞死性肉芽腫：發(fā)生在腸壁上，由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成；②縱行裂隙潰瘍：早期呈鵝口瘡樣潰瘍，進(jìn)展期逐漸形成縱行裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣改變，并可進(jìn)一步侵犯黏膜下層甚至肌層；③腸壁炎性浸潤(rùn)：病變累及腸壁各層，炎癥活動(dòng)期黏膜層血管充血、腸壁水腫、周圍淋巴管擴(kuò)張，淋巴組織增生[2]；④纖維修復(fù)：腸壁纖維組織增生、瘢痕組織修復(fù)。

Crohn 病的CT 征象與病理改變密切相關(guān)[3]，根據(jù)其CT 表現(xiàn)及相應(yīng)病理特點(diǎn)，將Crohn 病分為炎性活動(dòng)期和慢性纖維、修復(fù)期[4]。炎性活動(dòng)期：一般被認(rèn)為是Crohn 病的疾病活躍期，其CT 征象主要包括以下方面：①腸壁異常增厚、腸腔狹窄：腸壁增厚為Crohn 病最常見的征象。一般將腸壁厚度>4mm 視為腸壁增厚[5]。主要為病變區(qū)腸壁環(huán)行增厚或偏心性增厚，節(jié)段性分布，繼發(fā)腸腔狹窄。有學(xué)者認(rèn)為腸壁增厚的程度與炎癥的活動(dòng)強(qiáng)弱具有正相關(guān)的特點(diǎn)。②腸壁異常強(qiáng)化：多表現(xiàn)為環(huán)行分層樣強(qiáng)化，及所謂的“靶征”或“同心環(huán)征”[6]。最內(nèi)層為強(qiáng)化的黏膜層，中間層一般為水腫的黏膜下層或壁層脂肪浸潤(rùn)，增強(qiáng)后呈相對(duì)較低密度，外層為高密度的肌層，亦有部分病例出現(xiàn)漿膜層的強(qiáng)化。一般認(rèn)為，腸壁分層樣強(qiáng)化的顯著程度代表著炎性活動(dòng)的強(qiáng)弱及活動(dòng)情況，尤其在增強(qiáng)后靜脈期黏膜線的異常強(qiáng)化，部分學(xué)者將其視為疾病活動(dòng)期的特異CT 征象[7]。本組研究根據(jù)其腸壁分層樣強(qiáng)化的強(qiáng)弱，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果亦支持該論斷。③腸系膜間接征象：主要表現(xiàn)為病變周圍腸系膜增粗、模糊、混濁，系膜區(qū)見異常增多的細(xì)小、雜亂血管影，排列無(wú)序，部分患者病變周圍系膜區(qū)淋巴結(jié)增多。通常認(rèn)為腸系膜小血管的異常增多是Crohn 病活動(dòng)期的一個(gè)典型特征，有資料報(bào)道約81%的活動(dòng)期Crohn 病會(huì)出現(xiàn)腸系膜血管的改變，而本組病例統(tǒng)計(jì)該比例更是高達(dá)84%。系膜區(qū)淋巴結(jié)的增多，則由炎癥刺激淋巴組織后的反應(yīng)性增生所致。④其它伴隨征象：部分病例由于病變區(qū)腸壁增厚、腸腔狹窄較為顯著，可繼發(fā)不全性腸梗阻。另有部分學(xué)者報(bào)道少數(shù)Crohn 病活動(dòng)期如未經(jīng)及時(shí)診治，炎癥浸潤(rùn)可穿破肌層形成瘺管，進(jìn)而繼發(fā)腹腔膿腫[8]。本組病例由于病情尚進(jìn)展至該階段或診治及時(shí)，并未出現(xiàn)此種征象。纖維、修復(fù)期：一般認(rèn)為纖維化期在前，組織修復(fù)期在后，但病理上兩者的出現(xiàn)并無(wú)明顯時(shí)間界限，亦可交替出現(xiàn)。該階段CT 征象缺少活動(dòng)期表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為增厚的腸壁平掃密度均勻或不均勻減低，增強(qiáng)后腸壁分層消失，呈稍低軟組織密度征象[9]；修復(fù)期狹窄的腸腔黏膜皺襞粗糙不整，部分纖維化，狹窄段及周圍腸壁僵硬；系膜區(qū)增生的血管及淋巴結(jié)減少或消失，周圍腸系膜增粗、拉長(zhǎng)，脂肪間隙清晰。本組有7 例患者經(jīng)病理證實(shí)符合Crohn 病纖維、修復(fù)期。

Crohn 病應(yīng)與該部位的炎性腸病相鑒別。腸結(jié)核：好發(fā)于回盲部，與Crohn 病在發(fā)病部分上不僅有重疊區(qū)，臨床表現(xiàn)相似，且在CT 表現(xiàn)上均可表現(xiàn)為腸壁增厚及異常強(qiáng)化等相似征象，筆者認(rèn)為，可通過(guò)兩者的間接征象相鑒別，如：腸結(jié)核往往表現(xiàn)出結(jié)核性腹膜炎特征，表現(xiàn)為腹水、腹膜增厚，周圍淋巴結(jié)可表現(xiàn)為環(huán)行強(qiáng)化；另外腸結(jié)核可伴有腸外結(jié)合病史及結(jié)核中毒癥狀。潰瘍性結(jié)腸炎：臨床上潰瘍性結(jié)腸炎主要特點(diǎn)表現(xiàn)為黏液、膿血便，好發(fā)于直、結(jié)腸，很少累及小腸；CT 上潰瘍性結(jié)腸炎主要表現(xiàn)為腸壁的連續(xù)、均勻輕度增厚，黏膜面的小潰瘍和息肉，腸腔變細(xì)和短縮，結(jié)腸袋的變淺或消失[10]，可與Crohn 病相鑒別。除此，Crohn 病還需與某些缺血性腸?。ㄈ纾簞?dòng)脈硬化性腸壁缺血、結(jié)締組織性腸?。┫噼b別，可結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)病史以及某些特有的間接征象等加以區(qū)分。

以往對(duì)于Crohn 病的診斷主要依靠小腸造影，也是該病診斷的常規(guī)方法，其特點(diǎn)是可以從形態(tài)上觀察腸腔內(nèi)的病變，黏膜皺襞的改變及腸管的蠕動(dòng)功能。但常規(guī)則小腸造影對(duì)于病變所處活動(dòng)期的判斷則缺少敏感性，對(duì)于腸外結(jié)構(gòu)的改變的觀察亦是鞭長(zhǎng)莫及，因此有其局限性。螺旋CT 通過(guò)三期增強(qiáng)掃描，不僅可以觀察腸壁形態(tài)的改變，腸腔狹窄度的評(píng)估，對(duì)腸道外的結(jié)構(gòu)及病變的涉及程度亦有著不可替代的作用，尤其在增強(qiáng)掃描后腸壁黏膜層強(qiáng)化、腸周系膜形態(tài)、密度的改變、系膜區(qū)異常增多的細(xì)小血管及淋巴結(jié)的出現(xiàn)，對(duì)于Crohn 病所處活動(dòng)期的判斷及治療療效、預(yù)后的評(píng)估具有重要的作用及價(jià)值。

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