鐘 瀾 葉 彥 周惠均 王艷瑛 杭州市長慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310003

項(xiàng)美香 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

隨著生活水平的不斷提高，城市心血管疾病呈現(xiàn)高發(fā)以及低齡化的趨勢，目前對(duì)心血管疾病的防治實(shí)踐中存在的一個(gè)關(guān)鍵問題是只重救治，發(fā)生心絞痛或心肌梗死之前不防，救治之后不管。這種落后的模式忽略了病前預(yù)防，導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)[1]。我們以社區(qū)中老年心血管疾病預(yù)防與診治為切入點(diǎn)，以適合社區(qū)使用的數(shù)字化心電監(jiān)護(hù)設(shè)備為先進(jìn)技術(shù)手段，利用醫(yī)療數(shù)字信息系統(tǒng)的信息共享，使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院及時(shí)互通醫(yī)療信息，使患者得到有效治療。構(gòu)建上級(jí)醫(yī)院和社區(qū)間的有效互動(dòng)轉(zhuǎn)診機(jī)制，病情穩(wěn)定回社區(qū)，病情變化去上級(jí)醫(yī)院。我中心通過與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管科協(xié)作，取得了較好效果，現(xiàn)將開展近兩年來的情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄15 個(gè)社區(qū)，服務(wù)近l0 萬人，通過人戶調(diào)查、建立健康檔案，進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估、分級(jí)。對(duì)中、高危人群實(shí)行干預(yù)，由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院心血管科團(tuán)隊(duì)和社區(qū)責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成。完成全程干預(yù)112 例，其中男59 例，女53 例；年齡＜35 歲者2 例，35～59 歲者42 例，≥60 歲者68 例；文化程度為高中及以上者31 例，初中及高小學(xué)歷者59 例，小學(xué)未畢業(yè)者22 例；病程5 年以下者38 例，6～10 年者51 例，10 年以上者23 例；房性早搏31 例（27.8%），室性早搏52 例（46.4%），竇性心動(dòng)過速9 例（8.0%），房室交界性早搏7 例（6.3%），心房顫動(dòng)7 例（6.3%），室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯6 例（5.4%）。所有病例均遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院三級(jí)醫(yī)院診斷，符合冠心病心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)1979 年國際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

2 研究方法

2.1 調(diào)查方法 問卷調(diào)查：干預(yù)前、后分別召開會(huì)議，說明調(diào)查填寫的目的、意義、方法與注意事項(xiàng)，實(shí)行現(xiàn)場調(diào)查，對(duì)未到會(huì)者及填寫不符合要求者由公共衛(wèi)生協(xié)理員組織入戶調(diào)查。隨訪記錄：干預(yù)前、后記錄身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓、空腹血糖、總膽固醇、心電圖、吸煙飲酒等行為與生活方式、藥物治療等指標(biāo)。

2.2 干預(yù)方法 針對(duì)患者情況進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)及相關(guān)行為的干預(yù)，通過各種健康教育途徑。例如：通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)站，發(fā)布各類健康知識(shí)；溫馨健康短信提醒；不定期教育講座；進(jìn)行電話聯(lián)絡(luò)與家庭隨訪；專職醫(yī)生負(fù)責(zé)通過電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式，負(fù)責(zé)咨詢服務(wù)。逐步使患者實(shí)現(xiàn)自我管理，并提供患者自我管理手冊和健康處方等宣傳資料；根據(jù)患者血壓、空腹血糖、總膽固醇、心電圖檢測結(jié)果及時(shí)調(diào)整相關(guān)治療方案。疑難病例由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院心血管科進(jìn)行個(gè)體化治療調(diào)整。在社區(qū)對(duì)篩查出112 例各類心電異常的患者使用數(shù)字化心電監(jiān)護(hù)，疑難患者心電經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院心血管科團(tuán)隊(duì)中的心電專家通過遠(yuǎn)程心電傳輸接收及時(shí)診斷、及時(shí)給出指導(dǎo)意見，重癥患者一經(jīng)診斷通過上下級(jí)醫(yī)院間的綠色通道轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院心血管科的日間病房，及時(shí)給予治療。所有患者經(jīng)相關(guān)措施干預(yù)2 年后收集數(shù)據(jù)，進(jìn)行干預(yù)前、后的比較研究。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Excel 建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心電圖未發(fā)現(xiàn)早搏，且心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律，心臟聽診發(fā)現(xiàn)早搏較治療前減少90%及以上；有效：心電圖發(fā)現(xiàn)早搏頻發(fā)（5 個(gè)及以上）轉(zhuǎn)為偶發(fā)（3 個(gè)及以下），且心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為陣發(fā)性，心臟聽診發(fā)現(xiàn)早搏較治療前減少50%及以上；無效：早搏發(fā)生次數(shù)、心房顫動(dòng)發(fā)生率等均無明顯改變?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

3.2 干預(yù)前、后患者行為方式的比較 經(jīng)患者健康教育、生活方式改變、規(guī)范化隨訪管理干預(yù)后，患者的行為方式有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 干預(yù)前后患者行為方式的比較 例（%）

3.3 干預(yù)前后患者相關(guān)指標(biāo)比較 經(jīng)規(guī)范化隨訪管理干預(yù)后患者的相關(guān)指標(biāo)較干預(yù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 干預(yù)前后患者相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 干預(yù)前后患者相關(guān)指標(biāo)比較（）

3.4 干預(yù)后患者心律失常改變情況比較 經(jīng)規(guī)范化隨訪管理干預(yù)后患者的心律失常情況較干預(yù)前明顯改善，見表3。

表3 干預(yù)后心律失常改變情況比較 例

4 討論

我國進(jìn)入老年社會(huì)的速度在逐年加快，老年人的健康問題是醫(yī)療工作研究的重點(diǎn)方向之一，而心腦血管疾病是危害老年人健康的第一危險(xiǎn)因素，老年人心血管疾病對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)及生活的影響越來越大[2]。建立良好的預(yù)防機(jī)制，是控制心血管疾病的最經(jīng)濟(jì)、有效的手段。社區(qū)是老年人分布最為廣泛的地點(diǎn)，社區(qū)心血管疾病的前期預(yù)防和社區(qū)醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不同尋常的心絞痛，發(fā)現(xiàn)連發(fā)期前收縮、室上性心動(dòng)過速等心律失常事件，注意心電圖變化，落實(shí)強(qiáng)化調(diào)脂方案，控制血糖、血壓顯得非常重要。

在各種原因猝死中以心臟性猝死最多見，在心臟性猝死中又以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病性猝死最多，至少占80%[3-4]。我國每年心臟性猝死約55 萬人。隨著社會(huì)人口老齡化、生活水平的提高及工作節(jié)奏加快、心理壓力的加大，我國冠心病的患病率和病死率逐年增高，并且有年輕化發(fā)展趨勢[5-6]。很多患者發(fā)生猝死前有先兆，但未能引起患者及社區(qū)醫(yī)生的足夠重視而采取即時(shí)的救治行為和干預(yù)措施。

冠心病猝死防治重在早發(fā)現(xiàn)、早治療、長期管理，這需要社區(qū)與大醫(yī)院之間建立良好雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，病情穩(wěn)定的冠心病患者回社區(qū)，病情變化及時(shí)轉(zhuǎn)往大醫(yī)院[7]。社區(qū)醫(yī)生在大醫(yī)院專家的指導(dǎo)下落實(shí)二級(jí)預(yù)防措施。大醫(yī)院和社區(qū)形成醫(yī)療聯(lián)合體，全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生結(jié)成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，這樣才能降低心臟性猝死的發(fā)生，更好地管理好冠心病患者。

心律失常是心臟出現(xiàn)嚴(yán)重的電活動(dòng)異常，常導(dǎo)致心臟性猝死[8]。我們通過入戶調(diào)查、建立健康檔案，進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估、分級(jí)。對(duì)112 例中、高危人群使用適合社區(qū)的數(shù)字化心電監(jiān)護(hù)，使心血管患者得到及時(shí)有效治療，挽救了一些將會(huì)導(dǎo)致心臟性猝死患者的生命。

我們經(jīng)過社區(qū)心血管疾病管理治療實(shí)踐，探索得出一條有效的社區(qū)中老年心血管疾病治療的創(chuàng)新管理途徑。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過深入到居民家庭掌握社區(qū)心血管疾病患者的第一手資料（包括口述與技術(shù)資料），錄入電子健康檔案，實(shí)施預(yù)防干預(yù)與基本治療。疑難病例,通過網(wǎng)絡(luò)信息,接受上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)，危重病人通過綠色通道及時(shí)轉(zhuǎn)診，挽救患者生命。通過使用電子健康檔案,系統(tǒng)地了解患者的患病史、用藥情況、生活情況等相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)療數(shù)字信息系統(tǒng)調(diào)度院內(nèi)相關(guān)科室醫(yī)生與資源進(jìn)行有效治療，并將治療過程中的各種信息（如檢查資料、治療方案、飲食計(jì)劃等）記錄到電子健康檔案。對(duì)在上級(jí)醫(yī)院就診，且病情得到控制相對(duì)穩(wěn)定的患者，轉(zhuǎn)至社區(qū)治療與監(jiān)護(hù)。社區(qū)醫(yī)生通過電子健康檔案看到患者上次的住院情況，為患者做進(jìn)一步的康復(fù)治療，同時(shí)使社區(qū)醫(yī)生的診療水平在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上不斷提高。實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，需上級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的人員配置、互相銜接的管理模式，社區(qū)醫(yī)院使用的各種心血管檢查設(shè)備所記錄的信息，進(jìn)入電子健康檔案。社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院之間建立一個(gè)能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享與交換的平臺(tái)。對(duì)心血管疾病實(shí)行醫(yī)療聯(lián)合體模式，可使患者享受到連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，減少心血管事件的發(fā)生率、致殘率和死亡率?；颊邔⒁宰疃痰脑谕緯r(shí)間、最少的中間環(huán)節(jié)，享受到最滿意的服務(wù)結(jié)果，從而有效降低醫(yī)療費(fèi)用。

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