王文斌 (江蘇省揚州市江都人民醫(yī)院消化科，江蘇 揚州 225200)

肝性腦病(Hepatic encephalopathy，HE)是肝硬化失代償和重癥肝炎患者的重要死亡原因之一，也是常見的嚴重并發(fā)癥之一［1］，主要以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥，以意識障礙、行為失常和昏迷等為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者甚至導致患者死亡［2］。及時合理地治療肝性腦病對患者預后尤為重要［3］。我院自2009年1月～2012年12月觀察了門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療HE 28例的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:HE患者28例，其中男20例，女8例，年齡45～72歲，均符合HE診斷標準［4］。將28例患者隨機分為治療組15例和對照組13例。兩組患者性別、年齡、癥狀、病因、基礎(chǔ)疾病、肝功能及肝性腦病分期方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 治療方法:對照組給予治療原發(fā)病，去除誘因，維持水電解質(zhì)平衡，糾正代謝紊亂，抗感染，給予低蛋白飲食，降血氨(乙酰谷氨酰胺精氨酸等)及保肝藥物應(yīng)用等綜合治療。治療組在此基礎(chǔ)上給予門冬氨酸鳥氨酸(商品名:瑞甘，武漢啟瑞藥業(yè)有限公司)，10 g加入5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注，1次/d。乳果糖(商品名:杜秘克，蘇威)口服(10 ml，3次/d)，7 d為1個療程。

1.3 觀察指標:監(jiān)測兩組患者的意識狀況、計算力、定向力、行為異常是否恢復、撲翼樣震顫的改善以及肝功能指標和血氨值變化情況。

1.4 療效判斷標準［5］:顯效:患者臨床癥狀和體征完全消失，血氨恢復正常，住院期間無肝昏迷發(fā)作;有效:患者臨床癥狀和體征得到改善，改善程度在肝性腦病分級Ⅰ級程度以上，血氨下降但未達到正常值，住院期間無復發(fā);無效:臨床癥狀和體征基本無改善，甚至惡化，住院期間多次復發(fā)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總觀察例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差()表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能指標及血氨數(shù)值:治療前谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、血氨(NH3)均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。治療后治療組在降低血氨及改善肝功能方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患者治療后臨床療效比較:治療組總有效率86.7%對照組總有效率53.8% 治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。2.3 不良反應(yīng):治療組患者中有5例輸門冬氨酸鳥氨酸出現(xiàn)輕度消化道不適癥狀，如惡心、嘔吐等，經(jīng)減慢輸液滴速后癥狀緩解，均未影響繼續(xù)治療。

表1 兩組治療前后 功能及血氨水平的變化()

表1 兩組治療前后 功能及血氨水平的變化()

組別 例數(shù) 治療前后 ALT(U/L)TBIL(μmol/L)NH3(μmol/L)治療組 15 治療前167 ±28 68.3 ±18.1 125.6 ±34.3治療后 72 ±12 38.4 ±11.7 56.3 ±14.1對照組 13 治療前 175±32 69.2±17.3 126.3±32.9治療后120 ±22 58.3 ±14.4 93.4 ±19.2

表2 兩組臨床療效比較［例(%)］

3 討論

HE的發(fā)生機制有多種學說，其中氨中毒學說仍占最主要的地位，血氨升高引起氨中毒是HE的重要原因［6］。嚴重肝病時，由于肝臟合成尿素及清除氨的能力減退或消失，以致來自于腸道的氨不經(jīng)肝臟解毒，而直接進入體循環(huán)，使血氨升高。因此，臨床上減少氨吸收，促進氨排泄，加速氨轉(zhuǎn)化，降低血液中氨濃度是預防和治療HE的常見措施。門冬氨酸鳥氨酸在體內(nèi)通過產(chǎn)生兩種氨基酸—L－門冬氨酸和L－鳥氨酸。門冬氨酸參與肝細胞內(nèi)核酸與谷胺酰胺的合成，促進參與三羧酸循環(huán)，促進肝細胞能量的合成。加速肝細胞恢復和再生，提高肝細胞攝取、轉(zhuǎn)化及提高對血氨的解毒能力。谷胺酰胺是氨的解毒產(chǎn)物，同時也是氨的儲存及運輸形式，它能讓氨以無毒的形式排出.同時還能激活重要的尿素循環(huán)，而激活尿素循環(huán)被認為是降血氨的一種方法［7］。鳥氨酸幾乎涉及尿素循環(huán)的活化和氨的解毒的全過程，在此過程中形成精氨酸，繼而分裂出尿素形成鳥氨酸。因此，門冬氨酸鳥氨酸是治療肝性腦病的理想藥物之一［8］。乳果糖是一種從乳糖人工合成的酸性雙糖，在小腸內(nèi)不被雙糖酶水解，絕大部分進結(jié)腸，主要在右側(cè)結(jié)腸被分解為乳酸和醋酸。乳果糖使腸道酸化，有利于乳酸桿菌等有益細菌的生長，減少使蛋白質(zhì)分解細菌生長，從而使氨的產(chǎn)生減少。腸腔呈酸性，使腸腔內(nèi)的氨結(jié)合形成銨，后者不被吸收。使腸黏膜吸收氨大為減少。乳果糖可以引起滲透性腹瀉，有利于氨的排泄。乳果糖還具有細菌碳水化合物底物的作用，能增加細菌對氨的利用，從而使氨降低［9］。HE是肝硬化主要死亡原因之一，因此預防和處理好肝硬化并發(fā)癥，尤其是上消化道出血、HE是降低肝硬化病死率的關(guān)鍵［10］。筆者通過對28例HE患者的治療，發(fā)現(xiàn)門冬氨酸鳥氨酸和乳果糖聯(lián)合治療組療效好于對照組，治療前后血氨下降差異程度顯著，總有效率為86.7%，且無明顯不良反應(yīng)。從兩者的作用機制來看，兩種藥物合用可互為補充，又可大大增強治療的效果，不失為治療HE的治療方法，值得臨床應(yīng)用。

［1］陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學［M］.第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:2120－2124.

［2］姜 浩，謝 青.肝性腦病臨床診治的進展［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27(10):1027.

［3］Butterworth RF.Hepatic encephalopathy:a central neuroinflammatory disorder［J］.Hepatology，2011，53(4):1372.

［4］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會·病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2011，19(1):13.

［5］孫趁意，崔 軼，李 想.醒腦靜聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療肝性腦病療效觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(3):80.

［6］Prasad，Dhiman RK，Duseja A，et al.Lactulose improves cognitive function and health－related Quality of life in cirrhotic patients with minimal encephalopathy［J］.Hepatogy，2007，45(3):549.

［7］劉思純，張 敏.肝性腦病的發(fā)病機制及治療對策概述［J］.新醫(yī)學，2008，39(1):56.

［8］佘維斌，王建寧.門冬氨酸鄄鳥氨酸治療肝性腦病的臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(22):56.

［9］姚光弼，范上達，廖家杰.臨床肝臟病學［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2004:905－906.

［10］程四八.42例肝硬化失代償期死亡病例回顧性分析［J］.安徽醫(yī)藥，2006，10(4):285.