方 磊 楊 平 何成森

（安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)心理系，合肥 230032）

風(fēng)險管理視角下醫(yī)患關(guān)系之心理因素影響及對策研究

方 磊 楊 平 何成森

（安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)心理系，合肥 230032）

醫(yī)患關(guān)系中的心理因素是引發(fā)醫(yī)患矛盾的重要風(fēng)險因素，分析心理因素對醫(yī)患關(guān)系的影響作用，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患心理調(diào)適與醫(yī)院加強(qiáng)風(fēng)險管理意識的重要性，探討較為有效的降低醫(yī)患風(fēng)險的途徑，以期改善醫(yī)患關(guān)系，提高治療效果，促進(jìn)社會和諧。

風(fēng)險管理；醫(yī)患關(guān)系；心理因素；調(diào)適

國內(nèi)對于風(fēng)險管理較簡潔通俗的表達(dá)是“指如何在一個肯定有風(fēng)險的環(huán)境里把風(fēng)險減至最低的管理過程”。雖然對于風(fēng)險管理的定義尚未明確、統(tǒng)一，但其中都涵蓋了風(fēng)險管理的基本內(nèi)容，包括風(fēng)險的識別、衡量、評估、應(yīng)對等要素。隨著風(fēng)險管理理論及方法應(yīng)用范圍的拓展，逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。而近年來醫(yī)患關(guān)系的持續(xù)惡化，更是使得醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險因素在醫(yī)院風(fēng)險管理中凸顯出來。醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險管理就是在風(fēng)險管理理論的指導(dǎo)下，把可能影響醫(yī)患關(guān)系的各種潛在風(fēng)險因素挖掘、識別出來，然后進(jìn)行風(fēng)險的量度、評估、監(jiān)控，針對不同風(fēng)險因素制定相應(yīng)規(guī)避風(fēng)險的應(yīng)對策略。影響醫(yī)院運行的主、客觀風(fēng)險因素有很多，本文將醫(yī)患關(guān)系中的心理因素視為可引發(fā)醫(yī)患矛盾的風(fēng)險因素，探討其影響作用與應(yīng)對策略，以期改善醫(yī)患關(guān)系。

一、影響醫(yī)患關(guān)系的心理因素風(fēng)險

在醫(yī)療活動中，醫(yī)患雙方心理因素的影響作用是雙向性的交互作用，醫(yī)護(hù)人員的心理狀態(tài)影響醫(yī)護(hù)人員的工作情緒與效率，患者的心理狀態(tài)影響患者的配合與治療效果，醫(yī)患雙方的心理狀態(tài)又會通過外在表現(xiàn)相互影響，因而雙方存在的心理因素風(fēng)險，如認(rèn)知偏差、負(fù)性情緒、偏激行為等會使得醫(yī)患關(guān)系惡性循環(huán)。對于醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險管理而言，識別和分析醫(yī)患關(guān)系中存在的心理因素風(fēng)險是工作中的首要和重要一步。

（一）醫(yī)患雙方的認(rèn)知偏差

醫(yī)患雙方分處醫(yī)療活動的不同位置，各具不同的專業(yè)知識背景，代表各自不同的利益，因而對于同一醫(yī)療問題，往往出現(xiàn)不同甚至截然相反的認(rèn)知。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變并未完全改變醫(yī)生主動和權(quán)威地位與患者被動和服從地位的現(xiàn)狀。醫(yī)方以“家長”角色自居，認(rèn)為患方缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識而包辦對患者的治療與用藥，往往只看到“病”而忽視了“人”，缺乏對患方的關(guān)懷與溝通。而對于患方，他們要求醫(yī)療信息的對稱性，要求更好的服務(wù)態(tài)度與治療水平以平衡支付的醫(yī)療費用與期望的療效?；挤酵嬖诓焕斫忉t(yī)療活動的特殊性而將醫(yī)療服務(wù)與購買其他服務(wù)混為一談，當(dāng)達(dá)不到期望時便容易將結(jié)果歸因于醫(yī)方的錯誤，雙方認(rèn)識的不同及不足導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)。

（二）醫(yī)患間的情緒情感變化

1.醫(yī)患間的情緒情感特征

醫(yī)務(wù)工作者從事醫(yī)療衛(wèi)生工作環(huán)境的特點，決定了醫(yī)護(hù)人員付出的不僅是體力與醫(yī)療技術(shù)，還包含思想感情，背負(fù)著重大的責(zé)任與風(fēng)險，精神經(jīng)常處于高度緊張狀態(tài)。有研究顯示，90%以上的醫(yī)生感到心身疲憊，其中又以心理疲憊為甚。加之醫(yī)院管理的不完善，媒體的主觀評論與渲染損害了醫(yī)護(hù)人員的聲望與職業(yè)情感。醫(yī)護(hù)人員易發(fā)生負(fù)性情緒。

患者在疾病發(fā)生時既有生理的不適，亦會產(chǎn)生心理的變化?；颊咴卺t(yī)院就診，身心皆承受著與健康人不同的巨大壓力，當(dāng)遭遇陌生的醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療過程，感情是敏感與脆弱的。對于自己身體狀況、各種檢查與治療的擔(dān)憂與恐慌，容易產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒。

一方面是醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)倦怠和職業(yè)情感受挫而無力付出更多的對患方的情感支持，另一方面，患者由于病痛而身心皆損，需要更多的安慰、理解、尊重，但不易得到滿足。這是醫(yī)患雙方情感特征的差異和矛盾。

2.移情與共情對醫(yī)患關(guān)系的影響

在醫(yī)患關(guān)系中，移情常常表現(xiàn)在患者將過去生活中某些重要感情態(tài)度投射于醫(yī)護(hù)人員身上，并作出相應(yīng)反應(yīng)。若是對醫(yī)生產(chǎn)生敬意、友好等正移情則有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)而有助于患者的治療與康復(fù)。因而，適當(dāng)?shù)恼魄橛兄⒘己冕t(yī)患關(guān)系，產(chǎn)生治療效應(yīng)。反之，則易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾。而醫(yī)護(hù)人員亦常將情感態(tài)度投射到患者身上，表現(xiàn)在將工作中遭遇的壓力委屈等不滿情緒發(fā)泄在患方甚至親友或同事身上。

在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)護(hù)人員的共情既是一種工作中的情緒情感反應(yīng)，亦是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)對一名優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員所需求的一種處理好醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知和情感能力的表現(xiàn)。按Rogers的觀點，共情是能體驗他人的精神世界，就好像是一種自身的精神世界的能力。Eisenberg和Strayer認(rèn)為共情是源于對他人情感狀態(tài)的理解，并與他人當(dāng)時或?qū)Ⅲw驗到的感受相似的情緒情感反應(yīng)。而Feshback認(rèn)為共情是認(rèn)知能力和情感能力的結(jié)合體。醫(yī)護(hù)人員的良好共情可以使患者產(chǎn)生被接納和尊重感，從而有助于良好醫(yī)患關(guān)系的建立，全面了解患者病情和需求，以及醫(yī)療活動的順利進(jìn)行。而患方的共情也可以通過換位思考體諒到醫(yī)護(hù)人員的艱辛。因此，相互了解并理解是減少醫(yī)患矛盾的重要前提。

（三）醫(yī)患關(guān)系中的動機(jī)與行為

動機(jī)是激勵和維持人的行動，并使行動導(dǎo)向目標(biāo)，以滿足個體某種需要的內(nèi)部動因。行為是在動機(jī)等內(nèi)外因素影響下產(chǎn)生的外部活動。醫(yī)患關(guān)系中動機(jī)所指向的共同目標(biāo)應(yīng)該是戰(zhàn)勝疾病，因而醫(yī)患關(guān)系中的行為應(yīng)該是和諧、友善的。

受主客觀因素的影響，現(xiàn)實中醫(yī)患雙方的動機(jī)并非單純的。醫(yī)院運行與醫(yī)務(wù)人員的正常工作不僅在治病救人的理念和職業(yè)道德的指引下進(jìn)行，同時還要考慮到個人利益的影響，醫(yī)院中還存在一些受社會因素影響而出現(xiàn)的不當(dāng)行為和過度醫(yī)療。隨著時代的變化，患者方面在治療中既注重費用的合理，同時要求醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，對自身人格的尊重，知情權(quán)、隱私權(quán)的保護(hù)等，患方對醫(yī)療效果期望過高，或在不良動機(jī)驅(qū)使下出現(xiàn)醫(yī)鬧現(xiàn)象。因而，當(dāng)今醫(yī)患雙方表現(xiàn)出的行為也充斥著矛盾。

行為對醫(yī)患關(guān)系的影響表現(xiàn)在兩個方面。一是行為挫折的影響。當(dāng)醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中遭遇行為挫折時，如療效不明顯、好轉(zhuǎn)緩慢等，可能會引發(fā)焦慮、不安、冷淡甚至攻擊等不良心理和行為反應(yīng)。二是言行舉止的影響。如冷淡、隨意的言行表現(xiàn)出令患方不滿的服務(wù)態(tài)度引起的醫(yī)療糾紛。這些非醫(yī)療技術(shù)性過失行為表現(xiàn)近年來在醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德滑坡、職業(yè)倦怠不斷增加時，也是引起醫(yī)患矛盾的重要原因之一。

二、現(xiàn)實環(huán)境中醫(yī)患雙方的心理調(diào)適

（一）醫(yī)護(hù)人員的心理調(diào)適

新時期的醫(yī)療發(fā)展不僅要求醫(yī)護(hù)人員要做到醫(yī)療技術(shù)上的提升，也要做好心理的調(diào)適。臨床醫(yī)護(hù)人員與患方接觸密切，因而是減少醫(yī)患摩擦的重要一方。

醫(yī)護(hù)人員的心理調(diào)適效果是雙方面的，即達(dá)到“自助”和“助人”的作用。首先應(yīng)樹立“以病人為中心”的認(rèn)知觀念，轉(zhuǎn)變醫(yī)療過程中醫(yī)生包辦的“家長”角色和“只醫(yī)病不醫(yī)心”的單一職能，以契合現(xiàn)代醫(yī)療模式理念。一名優(yōu)秀的現(xiàn)代醫(yī)護(hù)人員有時也要充當(dāng)心理醫(yī)生的角色，給予患者一定的心理治療與護(hù)理，并且理解患者家屬承受的經(jīng)濟(jì)與心理壓力。其次，情緒情感上應(yīng)從正視自身的職業(yè)價值開始，警惕職業(yè)枯竭的發(fā)生，維持職業(yè)熱情，努力以良好的情緒情感狀態(tài)達(dá)成工作中的溫馨服務(wù)效果，同時也有助于維護(hù)自身心理健康與提升生活品質(zhì)。再次，應(yīng)在言談舉止中體現(xiàn)自身良好的素養(yǎng)和對患者無條件的尊重與接納，如嫻熟的操作，禮貌、柔和的言辭，友善的表情，及時、耐心的回應(yīng)等。當(dāng)然，醫(yī)療工作中持之以恒的良好行為是在意志作用下內(nèi)在認(rèn)知與情感的外顯。醫(yī)護(hù)人員的意志力培養(yǎng)對克服工作困難，全面提升自我素質(zhì)具有重要意義。

（二）患者及其家屬的心理調(diào)適

當(dāng)前，患者已不單將要求停留在一般醫(yī)療活動上，對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度提出更高的要求。這本無可厚非，但是相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)患糾紛有患方相應(yīng)的責(zé)任。

患方逐漸以“上帝”身份自居，在帶著患有疾病的不快情緒下與醫(yī)護(hù)人員接觸，若遭遇令自己不滿的情況，不能很好調(diào)控自己的情緒，很容易發(fā)生醫(yī)患糾紛。許多醫(yī)患糾紛中，一些患方容易產(chǎn)生認(rèn)知或歸因偏差，在診療結(jié)果未達(dá)到預(yù)期時，思維偏激，懷疑臆斷，將責(zé)任完全推卸于醫(yī)方的診療水平。一些患方會將病痛或失去親人的負(fù)性情緒轉(zhuǎn)移至醫(yī)方以發(fā)泄心中悲痛與不滿。另外，甚至部分患方以減免醫(yī)療費用或者獲取高額經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為目的進(jìn)行醫(yī)鬧。

因此，患方需要正確認(rèn)識醫(yī)療科學(xué)的局限性和醫(yī)療過程中的不確定性等特點，調(diào)整期望和心態(tài)，正視醫(yī)療結(jié)果?；挤竭€要學(xué)會換位思考，理解、體諒、尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動。畢竟，醫(yī)患雙方有著戰(zhàn)勝疾病的共同目標(biāo)。

三、醫(yī)患關(guān)系中心理因素風(fēng)險的應(yīng)對策略

（一）關(guān)注醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素養(yǎng)與身心健康

醫(yī)院需注重提升醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素養(yǎng)，包括內(nèi)在與外在兩方面的修養(yǎng)。內(nèi)在的修養(yǎng)主要通過醫(yī)護(hù)人員將職業(yè)道德內(nèi)化為自身的行為準(zhǔn)則和價值目標(biāo)。外在的修養(yǎng)可以通過不斷學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，逐漸形成正確的行為模式。內(nèi)在的修養(yǎng)為醫(yī)護(hù)人員提供內(nèi)在動力，外在的修養(yǎng)亦有助于獲得良好的情感感知，實現(xiàn)內(nèi)外兼修的良性循環(huán)。職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)應(yīng)堅持從醫(yī)學(xué)院校教育開始，并持續(xù)教育，如定期舉辦職業(yè)技能或醫(yī)德、禮儀進(jìn)修班，確保醫(yī)護(hù)人員的個人素養(yǎng)不斷提升。

關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的身心健康，維持工作中良好的情緒狀態(tài)，才能保證工作的持續(xù)高效性。醫(yī)護(hù)人員亦會有“喜怒哀樂”的情緒變化，不良的情緒可能來自生活或工作，但必將一定程度上影響工作狀態(tài)，輕則降低工作效率，重則釀成醫(yī)療事故。因而，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層與工作制度應(yīng)重視和落實對普通員工的人文關(guān)懷，其措施可以參考外企流行的“員工幫助計劃”，及國內(nèi)近年出現(xiàn)的“情緒假”等。

（二）健全醫(yī)院科室建設(shè)

建立心理（精神）治療科室與醫(yī)患關(guān)系辦公室，健全醫(yī)院科室建設(shè)。心理治療輔助手術(shù)藥物治療是未來醫(yī)療發(fā)展的趨勢，越來越多的醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)修過程中需要接受一定的醫(yī)學(xué)心理、咨詢心理學(xué)方面的知識與技能。另外，通過觀察、測量等方法，將精神狀態(tài)不佳的患者甄別出來，重點看護(hù)與服務(wù)。

自2009年衛(wèi)生部發(fā)布 《醫(yī)院投訴管理辦法（征求意見稿）》，提出“醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)患關(guān)系辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工作”的規(guī)定以來，許多醫(yī)院建立了相關(guān)部門，如港大深圳醫(yī)院設(shè)立了“病人關(guān)系科”，使得醫(yī)院以積極的態(tài)度和形象，更加及時、規(guī)范地去處理醫(yī)患糾紛，安撫患方情緒。

（三）完善醫(yī)療責(zé)任保險制度

醫(yī)療責(zé)任保險是一種較為現(xiàn)代的險種，指因醫(yī)療過失導(dǎo)致患者人身損害而依法應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的民事賠償責(zé)任為保險標(biāo)的責(zé)任保險。美國在20世紀(jì)20年代初，出現(xiàn)了醫(yī)療責(zé)任保險。我國臺灣在60年代開始試辦這一險種。大陸地區(qū)開展較晚，市場有待開發(fā)。

醫(yī)療責(zé)任保險制度對轉(zhuǎn)移醫(yī)患風(fēng)險，減輕醫(yī)院財務(wù)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療責(zé)任心理壓力，維護(hù)患方合法權(quán)益有重要作用。西方發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療責(zé)任保險制度及改革措施值得我們學(xué)習(xí)借鑒。它們在使用過程中產(chǎn)生了較大的社會效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計，美國醫(yī)療責(zé)任險的理賠率在80%以上，醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7%。醫(yī)療保險公司、第三方醫(yī)療責(zé)任鑒定機(jī)構(gòu)的介入也有助于減少醫(yī)院與患方的直接對立情形，緩解醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛后期工作中的困擾，并有助于保障醫(yī)療糾紛處理的客觀性，給醫(yī)患雙方一個較為公正的處理結(jié)果。

（四）重視知情同意與溝通工作

醫(yī)院的知情同意工作沒有到位是引發(fā)醫(yī)患糾紛的巨大潛在危害?；挤娇赡苡捎谙鄬θ狈︶t(yī)學(xué)專業(yè)知識，對醫(yī)療效果期望過高，產(chǎn)生知、情、行方面的偏差，醫(yī)院可以通過建立醫(yī)患“談話制度”，增加醫(yī)患之間必要的交流溝通，使得患者的被動局面轉(zhuǎn)為知情明白和主動配合治療與消費，及時化解患方的疑慮，消除不良情緒和可能產(chǎn)生的過激行為。西方國家如美國已用法律形式加以規(guī)范知情同意，明確了醫(yī)患雙方的權(quán)利與責(zé)任義務(wù)問題，不僅保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，也規(guī)范了雙方的醫(yī)療與求醫(yī)行為。

（五）醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險管理體制的構(gòu)建

完善的管理體制才能確保工作的有序、高效開展。醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險管理體制的建設(shè)應(yīng)立足于對醫(yī)院運行機(jī)制和醫(yī)療活動規(guī)律的把握。

1.醫(yī)院風(fēng)險管理工作的開展

醫(yī)院風(fēng)險管理工作可以從三個不同的方面開展：（1）技術(shù)導(dǎo)向型風(fēng)險管理。側(cè)重于對實質(zhì)性醫(yī)療技術(shù)的管理，減少醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險造成的醫(yī)患糾紛。（2）財務(wù)導(dǎo)向型風(fēng)險管理。側(cè)重于醫(yī)院財務(wù)安全的管理，如購買保險轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險和降低醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療活動中的心理壓力。 （3）人文導(dǎo)向型風(fēng)險管理。側(cè)重于對醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險的認(rèn)知、態(tài)度與行為的分析與管理，達(dá)到良好的醫(yī)患溝通。這三個方面統(tǒng)一于整個醫(yī)院風(fēng)險管理體制之中，相互聯(lián)系和相互影響。醫(yī)患心理因素風(fēng)險管理便是偏向于從人文導(dǎo)向型風(fēng)險管理的角度來進(jìn)行的。

2.醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險管理流程的構(gòu)建

醫(yī)患關(guān)系風(fēng)險管理體制建設(shè)的重要一步是建立“風(fēng)險識別—風(fēng)險衡量—風(fēng)險應(yīng)對策略—效果評價”這樣一條完整的風(fēng)險管理流程。這一流程應(yīng)講求系統(tǒng)性、科學(xué)性、可操作性，使得醫(yī)院管理者及醫(yī)護(hù)工作人員在面對風(fēng)險事件時可以做到及時、正確預(yù)警與采取恰當(dāng)?shù)?“事前防范”措施；而在風(fēng)險事件確實發(fā)生后，也能根據(jù)這一流程指示，積極采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。

3.醫(yī)院風(fēng)險管理組織的建立

醫(yī)院風(fēng)險管理體制中的管理組織建設(shè)是十分重要的，以確保風(fēng)險管理工作的有序正常進(jìn)行。高效的管理模式需要有相應(yīng)的管理組織以及組織內(nèi)成員明確的職責(zé)分配。例如日本島根大學(xué)醫(yī)學(xué)部的管理組織模式是：院長-院長會議-醫(yī)療問題專門會議—風(fēng)險管理人員會議等。這樣便形成一個由院長統(tǒng)籌工作，再將工作具體細(xì)分、落實到各科室、各員工身上的醫(yī)院整體管理組織形式。

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（責(zé)任編輯 明 篤）

C912．62

：A

：1001－862X（2013）06－0142－004

安徽省高校省級人文社會科學(xué)研究項目（重大項目）（SK2013ZD04）

方磊，安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)心理系，主要研究方向：應(yīng)用心理學(xué)；楊平（1980—），安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)心理系講師，主要研究方向：醫(yī)學(xué)心理學(xué)；何成森（1962—），安徽醫(yī)科大學(xué)教授，主要研究方向：醫(yī)學(xué)心理學(xué)。