孫燕妮 王國杰 甄新安 劉占峰 Harley David Hall Gillian Vally Hassan Sleigh Adrian

自世界衛(wèi)生組織提出健康的概念不再是單純無疾病狀態(tài)，而是包括生理、心理和社會生活等多方面健康的狀態(tài)以來［1］，傳統(tǒng)從臨床和實驗室角度用癥狀好轉和生存率等指標來評估疾病的臨床療效與預后的模式已顯得過于局限；尤其是對于結核病一類的慢性消耗性疾病。肺結核患者患病后多感乏力，身體功能下降［2］。我國《結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》［3］和《耐多藥肺結核防治管理工作方案》［4］規(guī)定非耐多藥肺結核應用化療藥物進行治療的時間需要6個月；而耐多藥肺結核（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）的治療時間長達20～24個月，且應用不良反應更大的二線抗結核藥［3-5］。長時間治療和使用不良反應較大的抗結核藥物必然對患者的社會生活產生明顯影響，特別是對MDR-TB患者。

本研究于2010年對河南省MDR-TB患者和非MDR-TB患者進行訪談，對患者患病后的生理、心理和社會生活影響進行調查、分析和比較。從而了解MDR-TB患者的社會生活情況，為制訂有效的結核病綜合控制方案提供依據(jù)。

對象和方法

一、調查對象

1．樣本量的確定：以2001年河南省參加世界衛(wèi)生組織結核病耐藥監(jiān)測調查的1487例結核病患者（其中 MDR-TB為192例，非 MDR-TB患者為1295例）作為2010年隨訪基線人群，使用Excel生成的數(shù)字表進行隨機抽樣［6］。隨訪樣本量按統(tǒng)計學功效設為80%，可信區(qū)間為95%，由統(tǒng)計軟件Epi-Info Statcalc軟件（版本7．0，US CDC）計算。計算后所需MDR-TB組（暴露組）為75例，考慮到研究經費和研究患者可及性，對照組（非MDR-TB組）與暴露組比例按1．5∶1進行抽樣，為112例。按照20%失訪率計算抽樣樣本量定為暴露組100例，對照組150例。具體抽樣步驟為：先將2001年河南省耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中的患者進行編號，然后用Excel生成隨機抽樣數(shù)字表。從隨機抽樣數(shù)字表中選取一個數(shù)字為起點，在2001年河南省耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)庫中抽取相應編號，直到達到樣本量數(shù)量即100例MDR-TB患者作為暴露組。地域分布描述顯示抽取的100例患者分別分布于17個縣（市）。為使兩組間具有可比性，從相同縣應用上述方式抽取150例非MDR-TB患者作為對照組。于2010年1月至2010年5月對患者患結核病前、患結核病期間和9年后的社會生活情況進行調查比較。

在入選的100例MDR-TB患者和150例非MDR-TB患者中，16例（14例MDR-TB患者和2例非MDR-TB患者）因丟失或過多信息缺失而從結果分析中剔除。最后共86例MDR-TB患者和148例非MDR-TB患者調查結果納入最后數(shù)據(jù)分析。按照EpiInfo Statcalc軟件計算，兩組納入分析患者數(shù)的統(tǒng)計學功效為80%，可信區(qū)間為95%。兩組中剔除的患者與最后納入分析的234例患者在性別、年齡上的差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2．調查對象基本社會學特征：共調查河南省17縣234例結核病患者，其中暴露組86例和對照組148例。暴露組男64例（74．4%）、女22例（25．6%）；對照組男107例（72．3%）、女41例（27．7%）。調查患者平均年齡為（43．4±17．0）歲，年齡范圍11～84歲：暴露組平均年齡為（42．6±15．0）歲，年齡范圍14～80歲；對照組平均年齡為（43．9±17．0）歲，年齡范圍11～84歲（表1）。兩組患者中78%～81%患者為已婚，85%以上患者為農民。暴露組教育水平低于對照組。在結核病診斷時，大約60%以上的患者為家庭戶主。兩組中多于1／2以上患者結核病診斷時為家庭收入主要來源（51．8%暴露組患者和57．8%對照組患者）。兩組中近90%的患者為自費患者。更高比例的暴露組患者在患病前有吸煙和飲酒史。以上社會經濟因素兩組間差異均無統(tǒng)計學意義。

二、調查方法

通過召開多次中外專家論證會，由澳大利亞國立大學國家流行病和人口健康中心流行病學專家和社會科學專家組討論制定英語問卷。經過與河南省結核病專家論證后，由筆者將英文問卷翻譯成中文問卷。并再次請河南省專家對中文問卷進行論證并定稿。耐藥監(jiān)測患者的基本信息包括姓名、年齡、性別、結核病初次診斷日期、治療分類、既往抗結核治療史和耐藥情況等，由經過培訓的醫(yī)生從患者病歷中提取基本情況等已有信息并填寫到統(tǒng)一的調查問卷中。通過面對面訪談患者本人，回顧性調查其患結核病前、患病期間和9年后的社會生活情況。對于因死亡、搬離、外出務工等原因聯(lián)系不上的調查對象，通過訪問調查對象家屬，鄰居及村醫(yī)或社區(qū)醫(yī)生收集相關信息。

表1 人口社會學特征在兩組中的比較

三、質量控制

為確保數(shù)據(jù)收集質量，在進行研究前，首先建立了研究質量控制小組。小組由本文第一作者和3名河南省結核病控制所的聯(lián)合作者組成。從各縣疾病預防控制中心結核病防治所入選現(xiàn)場調研人員并對其進行統(tǒng)一培訓，統(tǒng)一調查方法及標準，以減少來自調查者的信息偏倚，提高研究結論的可信度?，F(xiàn)場收集數(shù)據(jù)期間，質量控制小組成員定期到現(xiàn)場進行督導檢查。返回的問卷再次經由質量控制小組進行檢查，對存在的問題和缺失信息進行詢問、核實和補充。對于調查信息缺失超過20%且不能追補的問卷進行剔除。

為確保質量，對全部返回的問卷的10%（25份）抽查進行質量檢測。抽查的問卷由質量控制小組成員到現(xiàn)場再次進行訪談。質量控制小組成員對兩次訪談信息進行人工比對，比對結果顯示兩次訪談所得信息相似度高于95%。人工比對后，再次從抽查的問卷中各自抽取4份問卷，將結果輸入EpiData進行一致性比對。比對結果顯示兩次訪談結果幾乎一致，問卷采集信息準確無誤。

共發(fā)放250份問卷，現(xiàn)場訪談后共返回242份研究問卷，返回率為96．8%。在返回的問卷中，8份問卷（6份為暴露組、2份為對照組）因缺失信息過多（超過一份問卷收集信息的20%）和質量較差被剔除。最終共234份問卷（86例MDR-TB、148例非MDR-TB）納入研究結果分析。使用EpiInfo Statcalc軟件進行樣本量檢驗，符合95%可信區(qū)間的80%統(tǒng)計學功效。

四、有關定義

MDR-TB患者：至少同時對異煙肼和利福平耐藥的患者；非 MDR-TB患者：相對于 MDR-TB患者，本研究中對照組患者的定義為不考慮對鏈霉素和乙胺丁醇敏感或耐藥的情況下要至少不同時對異煙肼和利福平耐藥的患者。

五、統(tǒng)計學分析

采用EpiData（Version 3．1）軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行錄入。采用STATA 統(tǒng)計分析軟件（Version 9．0，Stata Corporation，College Station，Texas，USA）進行統(tǒng)計分析。年齡作為數(shù)值型變量使用t檢驗；分組后使用Pearson卡方檢驗。兩組間社會生活影響比較用Pearson卡方檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、暴露組和對照組患者患病后參加社會活動的比較

與對照組患者相比，更多暴露組患者報告在患病后不能參加社會活動 （分別為26．7%和19．6%），盡管兩組間的差異無統(tǒng)計學意義 （表2）。

二、暴露組和對照組患者心理影響的分析和比較

在訪談中，患者本人、家庭成員被問及患者本人對結核病的態(tài)度，家庭成員對患者患病后是否支持以及患者和家庭成員是否受到同社區(qū)其他居民的歧視等有關于結核病對患者心理影響等問題時，與對照組患者相比，暴露組患者對待結核病的態(tài)度明顯悲觀（χ2＝8．58，P＝0．01），兩組間差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

表2 兩組患者患病后能否參加社會活動的比較

表3 結核病患者心理影響在兩組中的比較

三、暴露組和對照組患者患病后婚姻變化情況的比較

兩組間患者在患結核病后婚姻狀況無太大變化，兩組間差異沒有統(tǒng)計學意義（表4）。

四、患結核病對暴露組和對照組患者職業(yè)和工作的影響

分析結果顯示患結核病對兩組患者職業(yè)改變不大（表5）?；疾∏案嗟膶φ战M患者在外打工。但是患病后更多的暴露組患者依舊在外打工，兩組間差異有統(tǒng)計學意義 （χ2＝6．43，P＝0．01）。24．0%的對照組患者在結核病治愈后繼續(xù)外出打工，但是只有8．8%的暴露組患者在治愈后外出打工；兩組間差異有統(tǒng)計學意義 （χ2＝7．92，P＜0．01）。

五、患結核病對暴露組和對照組患者生活行為方式的影響

兩組患者在患結核病前有1／2左右患者吸煙。患病后對照組吸煙患者明顯減少，而暴露組仍有34．9%的患者吸煙，兩組間差異有統(tǒng)計學意義 （χ2＝7．44，P＜0．01）（表6）?；疾∏氨┞督M和對照組分別有38．4%和30．3%的患者飲酒，但是患病后飲酒的患者在兩組中均有明顯減少，兩組間差異沒有統(tǒng)計學意義。

表4 結核病患者婚姻情況影響在兩組中的比較

表5 結核病患者職業(yè)和工作的影響在兩組中的比較

表6 結核病患者生活方式的影響在兩組中的比較

表7 兩組患者患病后未來生活計劃是否改變的比較

六、患者未來生活計劃的影響

結核病對暴露組患者和對照組患者未來生活計劃的影響差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝11．67，P＜0．01）（表7）。

討 論

本研究從6個方面調查分析了結核病對MDRTB和非MDR-TB患者的社會生活影響。結核病尤其是MDR-TB對患者身體功能造成很大影響。

一、身體功能影響

本研究顯示對照組中19．6%的患者在患病后不能參加日常社會活動，而暴露組患者不能參加日常社會活動的比例更高 （26．7%）。國內很多關于肺結核患者生活質量的研究顯示結核病對患者身體功能產生很大影響［7-8］?；颊咴谘芯空{查中均表示患病后全身乏力，身體功能下降。國外的關于結核病患者生活質量的研究也報道了類似的結果［16-19］。印度的一項研究報道50%的肺結核患者因病不能參加日常社會活動［9］。

二、心理影響

國內外很多研究報道了結核病對患者心理產生的影響［7-11］。本研究結果顯示兩組中患者有很大比例對自身患病持悲觀態(tài)度。而與非MDR-TB患者相比，更多MDR-TB患者明顯悲觀，兩組間差異有統(tǒng)計學意義。患者的悲觀情緒與抗結核藥物不良反應和長期的身體功能下降有密切關系［10］。對于MDR-TB患者而言，延長的治療時間和昂貴的治療費用可能是造成其較重悲觀情緒的重要因素。在家人支持和社區(qū)居民對待方面，本研究顯示兩組中80%以上患者報告家人很支持，但是同社區(qū)仍有部分居民對患者歧視。國內很多關于結核病患者生活質量的研究也報道了患者家庭成員對患者的大力支持和照顧［7-8］。越南、尼泊爾和印度也有大量研究報道結核病患者擁有很好的家庭支持和照顧［9-10，15］。

三、婚姻和工作影響

其他國家很多研究報道結核病患者的婚姻狀況在患病后受到很大影響，尤其是女性結核病患者［9-14］。本研究結果顯示兩組患者報道患病后婚姻狀況沒有太大改變；同樣，兩組患者患病前后職業(yè)也沒有太大變化。但是兩組間患者在患病前后是否能外出打工差異有統(tǒng)計學意義。較高比例的MDR-TB患者在患病期間依舊外出打工，可能與家里本身經濟條件和疾病本身帶來的經濟壓力有關。此因素應進行進一步研究。本研究中很大比例的MDR-TB患者即使在結核病痊愈后仍不能繼續(xù)外出打工。美國的一項研究報道了類似結果［11］。更多的MDR-TB患者不能外出打工可能由于延長病程、服用不良反應大的抗結核藥和較重的肺功能損害［20］。

四、生活行為方式的影響

越來越多的研究顯示，結核病不僅對患者的社會和心理行為產生影響，也對患者的生活行為方式產生很大的影響［21-23］。本研究結果顯示兩組中近一半的患者在患結核病前吸煙，但是患病后吸煙者的比例，尤其是對照組患者，有了很大的下降。同樣，與患病前比較，兩組患者飲酒的比率在患病后也有很大程度的減少。這點在國外的研究中也多有報道［21-23］。本研究調查顯示，結核病患者的未來生活計劃也受到一定的影響。與對照組患者比較，暴露組患者的生活計劃明顯受到了影響。

以上的分析表明，罹患結核病不僅傷害患者的身體機能，同時也對其心理和社會生活行為產生了很多的影響。而生理、心理和社會生活的健康狀況又會對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸產生影響。尤其對于MDR-TB患者，其作為結核病患者中的特殊群體，患病、診斷和治療更具復雜性，需要比普通結核病患者更多的投入和更大的社會支持。本研究發(fā)現(xiàn)少部分研究病例（尤其是耐多藥病例）在患結核病期間仍然外出打工，這大大增加了結核病的傳播機會。有研究表明，耐多藥結核可以直接傳染給健康人群［24-25］。因此有效的結核病控制方案除了包括實驗室和臨床治療控制方案，還需要進一步考慮對結核病患者尤其是耐多藥結核病患者患病期間的人文關懷和支持，以增加其治療依從性。總而言之，有針對性地制訂對MDR-TB患者的控制方案和爭取更多有力的社會支持是進一步有效控制結核病蔓延必不可少的措施。

本研究因暴露組患者死亡率較高，且有部分MDR-TB患者外出不在家，從入選患者本人獲得信息的比例不高，暴露組為41．0%，對照組為56．0%。同時本研究因人力、物力資源有限而未能訪談2001年耐藥基線調查的所有患者，再加上本研究為9年回顧性訪談，因此收集的信息可能會因時間較長和只直接訪談部分患者而存有偏差。

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