白麗瓊 肖水源 張貽瑞 金水高 成詩明

結(jié)核病是由Mtb感染引起的慢性傳染病。結(jié)核病給社會帶來了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，研究結(jié)核病疾病負(fù)擔(dān)可更好地了解結(jié)核病，為制定結(jié)核病防控政策提供依據(jù)，針對結(jié)核病疾病負(fù)擔(dān)綜述如下。

一、疾病負(fù)擔(dān)的研究方法和進(jìn)展

疾病負(fù)擔(dān)（burden of diseases，BD）是指由于患病及早逝給患者本人、社會、家庭帶來的損失。主要指人們因患病所造成的各種損失，包括經(jīng)濟(jì)上的損失、生活質(zhì)量的惡化、生命年的損失等［1］。疾病負(fù)擔(dān)研究是分析和衡量疾病、傷殘和早逝對社會經(jīng)濟(jì)和健康的影響，包括研究疾病的流行病學(xué)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)兩方面。

不同階段所采用的疾病負(fù)擔(dān)評價(jià)方法和評價(jià)指標(biāo)不同，疾病負(fù)擔(dān)的概念也在不斷演變。1982年前，評價(jià)疾病負(fù)擔(dān)的主要指標(biāo)有死亡率、死因順位、發(fā)病率、病死率等傳統(tǒng)流行病學(xué)指標(biāo)，死亡、發(fā)病和病死越多，疾病負(fù)擔(dān)就越大；1982年美國疾病預(yù)防控制中心提出潛在壽命損失年（years of potential life lost，YPLL）和許多類似的指標(biāo)，用疾病造成的壽命損失評價(jià)不同疾病造成負(fù)擔(dān)的大小，認(rèn)為疾病負(fù)擔(dān)就是疾病造成死亡而引起的個(gè)體或人群壽命的減少；隨著1993年世界銀行提出的傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life year，DALY）［2］和 1998 年 Hyder等［3］提 出 的健 康 壽 命 年（healthy life years，HLY），疾病負(fù)擔(dān)被定義為健康期望壽命年的損失情況，綜合考慮了疾病所造成的死亡和失能兩種結(jié)局。DALY是目前應(yīng)用最多、最具有代表性的疾病負(fù)擔(dān)評價(jià)和測量的指標(biāo)。除考慮疾病的流行病學(xué)負(fù)擔(dān)外，還需考慮其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指由于疾病、失能（殘疾）和早死給患者、家庭和社會帶來的經(jīng)濟(jì)損失，以及為了防治疾病而消耗的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源［4］。疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］（direct economic burden）、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（indirect economic burden）和無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（intangible economic burden）。

二、結(jié)核病負(fù)擔(dān)研究

1993年WHO首次為單一疾病宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”。2000年在荷蘭阿姆斯特丹、2001年在美國華盛頓和2004年在印度新德里3次召開了結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家的部長級會議，要求各國政府迅速采取行動，遏制結(jié)核病的流行。據(jù)WHO 2009年全球結(jié)核病控制年度報(bào)告顯示［6］，全球現(xiàn)有1370萬結(jié)核病患者，每年發(fā)病人數(shù)為927萬，每年死亡人數(shù)177萬。發(fā)病人數(shù)占前五位的國家分別為印度、中國、印度尼西亞、尼日利亞和南非。WHO向全球宣告“結(jié)核病處于全球緊急狀態(tài)”。目前，全球結(jié)核病控制所面臨的主要挑戰(zhàn)是Mtb與HIV雙重感染、耐多藥結(jié)核（multidrug-resistant TB，MDR-TB）和廣泛耐藥結(jié)核?。╡xtensively drugresistant TB，XDR-TB）。結(jié)核病作為全球重大傳染病納入了全球疾病負(fù)擔(dān)評估［7］。

（一）全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)及其研究進(jìn)展

近10多年，國內(nèi)外專家從不同的角度、運(yùn)用不同的方法開展了結(jié)核病負(fù)擔(dān)的研究。1990年WHO對30多種主要致死性疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行評估，結(jié)核病在疾病死因和傷殘調(diào)整生命年中均列第7位，每例患者DALY損失為2．8，預(yù)計(jì)2020年該值將上升到3．1，該資料還顯示中國結(jié)核病患者每例DALY損失已達(dá)4．35［8-9］。在2000年全球疾病負(fù)擔(dān)的評估中，男性結(jié)核病發(fā)病率為162．8／10萬，女性為96．1／10萬；男性結(jié)核病患病率為326．4／10萬，女性為190．9／10萬；男性結(jié)核病死亡率為39．9／10萬，女性死亡率為21．5／10萬。結(jié)核病在疾病死因中排列第8位，在傷殘調(diào)整生命年的原因中列第10位［10］。2000年全球疾病負(fù)擔(dān)（global burden of disease，GBD）中世界衛(wèi)生組織各區(qū)域結(jié)核病全球年齡標(biāo)化發(fā)病率、患病率和死亡率見表1，對DALY損失評估見表2。

表1 2000年世界衛(wèi)生組織各區(qū)域不同性別標(biāo)化結(jié)核病發(fā)病率、患病率和死亡率

表2 2000年WHO各區(qū)域不同性別結(jié)核病的殘疾調(diào)整壽命年（DALY）損失

續(xù)表2

（二）中國結(jié)核病負(fù)擔(dān)及研究進(jìn)展

自1979年起，我國開展了4次全國結(jié)核病病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，其結(jié)果見表3。20多年來（自1979年至2000年）結(jié)核病疫情有所控制，全國肺結(jié)核的患病率均呈緩慢下降趨勢，標(biāo)化后的活動性肺結(jié)核患病率下降幅度達(dá)62%，年遞降率達(dá)4．5%；涂陽患病率下降幅度為56%，年遞降率為3．8%［12］。

中國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，近年來，結(jié)核病患者人數(shù)一直位居世界第2位，僅次于印度。WHO年度結(jié)核病控制報(bào)告中中國歷年結(jié)核病流行病學(xué)負(fù)擔(dān)見表4。

我國對結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究起步較晚，已有文獻(xiàn)大多從需方（患者或患者和家庭）的角度分析結(jié)核病患者診治費(fèi)用［18-20］，如嚴(yán)非等［18］采用定性和定量研究方法，對當(dāng)前農(nóng)村肺結(jié)核患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)每一個(gè)結(jié)核病患者在診治過程中需要個(gè)人支付1240～2600元，其中直接費(fèi)用在545～2050元，間接費(fèi)用為130～480元；方春福等［20］從結(jié)核病患者住院費(fèi)用的角度進(jìn)行了調(diào)查。也有文獻(xiàn)報(bào)道［21-22］在對結(jié)核病負(fù)擔(dān)評價(jià)時(shí)，僅用DALY對結(jié)核病健康損失進(jìn)行分析而沒有對患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行測算，如馬進(jìn)［22］等用DALY對2001年哈爾濱市肺結(jié)核疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行測算。同時(shí)兼顧了健康損失和經(jīng)濟(jì)損失的結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究［23-26］中，復(fù)旦大學(xué)的龔幼龍等［23，26］從結(jié)核病的經(jīng)濟(jì)和健康損失角度開展了結(jié)核病控制項(xiàng)目疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究。這些文獻(xiàn)中，雖對患者個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面做了測算和評價(jià)，但沒有對政府投入納入測算。在計(jì)算肺結(jié)核間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究時(shí)，均采用了GBD的DALY計(jì)算公式和統(tǒng)一的參數(shù)，使用了全球最高的期望壽命（日本），勢必夸大我國結(jié)核病負(fù)擔(dān)水平。

基于全球結(jié)核病流行病學(xué)專家Styblo在16個(gè)國家的經(jīng)典研究結(jié)果（Styblo 法則，Styblo rule）［27］，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病平均傳染期為2年，平均死亡年齡為46歲。龔幼龍等［24］據(jù)此代入DALY計(jì)算公式，得出死亡患者平均每例損失20個(gè)DALY，每例不經(jīng)治療患者年損失10個(gè)DALY。徐旭卿［24］將未經(jīng)治療肺結(jié)核患者DALY損失的參照值定為10進(jìn)行耐藥肺結(jié)核病的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。何鐵牛［28］也按照未治療患者10個(gè)DALY損失的參照值，對2002年初復(fù)治肺結(jié)核患者的家庭和社會疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較分析。按10個(gè)DALY來估算未發(fā)現(xiàn)患者的例均損失，勢必高估肺結(jié)核社會間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果按肺結(jié)核患者就診延遲的平均時(shí)間（從發(fā)病到首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時(shí)間間隔）天數(shù)，即為10個(gè)DALY×365d／就診延遲時(shí)間，能更準(zhǔn)確估算社會間接DALY損失所致的肺結(jié)核社會間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表3 全國4次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)結(jié)果

表4 2002—2007年中國結(jié)核病流行病學(xué)負(fù)擔(dān)

Styblo法則的另一推論是在沒有任何干預(yù)的情況下，一例傳染性肺結(jié)核患者一年平均感染10位健康人［29］，感染者一生發(fā)病的概率為10%，發(fā)病者中1／2為傳染性患者［27，30］?？梢娊Y(jié)核病的負(fù)擔(dān)不僅表現(xiàn)為患者的失能和死亡，由于其傳染性，勢必造成潛在的結(jié)核病負(fù)擔(dān)。許群等［31］對初治涂陽肺結(jié)核患者及其傳染性所致疾病負(fù)擔(dān)的評價(jià)方法研究表明，在沒有干預(yù)的情況下，若不考慮結(jié)核傳染性所致的潛在疾病負(fù)擔(dān)，將有29．6%的DALY損失被忽略。而DOTS干預(yù)后，其傳染性所造成的潛在疾病負(fù)擔(dān)僅占0．1%。由此可見，DOTS極大程度地降低了結(jié)核傳染性發(fā)病數(shù)，也極大地降低了傳染所致的疾病負(fù)擔(dān)。如何對未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的二代傳染所致的社會間接DALY損失進(jìn)行合理估算，龔幼龍等［26］根據(jù)Styblo法則，建議按1例涂陽肺結(jié)核患者不經(jīng)治療的放大效應(yīng)1．5倍計(jì)算。然而，在現(xiàn)行的DOTS干預(yù)下，結(jié)核病的感染、發(fā)病模式已經(jīng)打破了Styblo法則［29］，Van Leth F等［27］的近期研究表明，1個(gè)涂陽患者在沒有干預(yù)下每年實(shí)際傳染2至6人。在現(xiàn)行DOTS策略下，結(jié)核病的二代傳染及其發(fā)病模式還需進(jìn)一步更科學(xué)地循證。

結(jié)核病，這種可治愈、可致死性的古老的傳染病，至今仍然危害著廣大患者的健康和生命。對結(jié)核病疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行更深入的研究，科學(xué)、全面地評估肺結(jié)核病造成的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對政府制定結(jié)核病防治控制政策具有重要的價(jià)值和意義。

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