牛紅霞，吳永健，滕思勇，裴漢軍，張海濤，許海燕，錢杰，閻秀英，于欣，呂濱，王浩，楊躍進，高潤霖

退行性主動脈瓣狹窄是成人最常見的獲得性瓣膜性心臟病，75歲以上患者發(fā)生率接近5%，死亡率高[1]。外科瓣膜置換預后好且顯著改善生活質量[2]，然而，近30%的患者因高齡、心功能差或合并癥等原因不適合開胸手術[3]。作為一種替代性新型治療手段，經(jīng)導管主動脈瓣置入術（Transcatheter aortic valve implantation，TAVI）改善癥狀、提高存活率的療效已被PARTNER等研究證實，成為部分主動脈瓣狹窄患者的有效治療手段之一[4-7]。然而，TAVI手術操作復雜，且患者多系高齡、合并癥多、儲備功能差，手術風險大、并發(fā)癥和死亡率較高。國內介入主動脈瓣置入開展尚在起步階段，數(shù)據(jù)較少，尤其術后管理鮮少論及。本文就近一年本院施行TAVI的患者的術后管理和常見并發(fā)癥進行匯總。

1 資料與方法

研究連續(xù)入選了2012-03至2013-03期間12例行TAVI的主動脈瓣狹窄患者，男性7例，女性5例，平均年齡（77.9±6.2）歲。手術入選標準：①癥狀性的退行性重度主動脈瓣狹窄，有效瓣口面積＜0.8 cm2，平均跨瓣壓差 ＞40 mm Hg；② NYHA 心功能分級≥Ⅱ級；③包括主動脈磁化、慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、腎功能不全、心功能低下、既往胸部放療史、嚴重胸廓畸形等外科禁忌證。排除標準：①經(jīng)食管超聲心動圖證實的主動脈瓣環(huán)內徑＜18 mm或＞25 mm；②急性心肌梗死＜14天；③無保護左主干狹窄＞70%；④急性感染；⑤預期壽命＜12月；⑥梗阻性肥厚型心肌?。虎哐鲃恿W不穩(wěn)定等。

患者的選擇由內外科醫(yī)生團隊共同認定，明確存在外科瓣膜置換禁忌證、具有TAVI指征。所有患者優(yōu)化藥物治療積極改善心功能，完善超聲心動圖、X線電子計算機斷層攝影術（CT）等檢查，簽署知情同意書后施行介入治療。術前應用抗生素預防感染[8]，操作在雜交手術間進行，外科后備。術中根據(jù)外周動脈情況酌情局麻經(jīng)股動脈或全麻經(jīng)升主動脈途徑實施瓣膜置入。術畢注射魚精蛋白中和肝素。經(jīng)股動脈途徑者術畢至內科病房，設置專門重癥監(jiān)護房間、由固定醫(yī)護小組管理。全麻經(jīng)升主動脈途徑者術畢至外科術后恢復室，拔出氣管插管后轉至內科繼續(xù)治療。術后根據(jù)心功能、血壓等酌情補充血容量，謹慎應用利尿劑。常規(guī)予抗生素預防感染、質子泵抑制劑預防應激性消化道出血，必要時靜脈營養(yǎng)、補充腸道益生菌等支持治療。嚴密監(jiān)測臨床癥狀體征，動態(tài)觀察各臟器功能指標變化。觀察終點包括全因死亡、血管并發(fā)癥（血腫、夾層、動靜脈瘺）、大出血（血紅蛋白水平較術前下降＞25%）、急性腎功能損害（血肌酐水平較術前升高＞50%）、心臟傳導異常（房室傳導阻滯、束支阻滯）和腦缺血事件（短暫腦缺血發(fā)作或卒中）等。

統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表示，應用配對t檢驗進行統(tǒng)計學分析。分類變量以百分比表示。P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

12例患者入選此研究，男性7例，女性5例，年齡65～87歲，平均年齡（77.9±6.2）歲。術前左心室射血分數(shù)平均為（62.3±11.9）%，平均跨瓣壓差（56.6±11.9）mmHg，最大跨瓣壓差（97. 8±19.1）mmHg。12例患者均成功置入主動脈瓣，經(jīng)股動脈途徑者9例，3例患者因動脈迂曲狹窄等原因改為全麻經(jīng)升主動脈途徑。術后平均左心室射血分數(shù)為（63.3±5.4）%（P=0.71），平均跨瓣壓差下降至（14.3±7.2） mmHg（P＜0.001），最大跨瓣壓差下降至（24.5±10.5） mmHg（P＜0.001）。術后瓣膜返流多為輕中度，較術前無返流程度加重。

住院期間無死亡事件，無血管夾層/血腫等穿刺并發(fā)癥。術后常見并發(fā)癥包括4例大出血（33.3%）、2例急性腎功能損害（16.7%）、6例新發(fā)心臟傳導異常（50.0%）、4例腦缺血癥狀（33.3%）。術后新發(fā)并發(fā)癥及處理詳述如下：

病例1：①手術次日一過性神志淡漠，頭顱CT（-），觀察后好轉；②急性腎功能損害，血肌酐水平較術前升高 55.7%（82 μmol/L vs. 128 μmol/L），給予水化治療后好轉。

病例2：①新發(fā)完全性左束支傳導阻滯，因極度消瘦（體重指數(shù)僅為16.02 kg/m2）、貧血等原因未置入起搏器，嚴密觀察，無黑朦、暈厥；②血紅蛋白水平由術前90 g/L最低降至70 g/L，血肌酐水平由術前 336 μmol/L 升至 493 μmol/L，加強營養(yǎng)支持、水化治療后好轉，建議密切隨診必要時透析治療。

病例3：①嗜睡、譫妄，CT除外新發(fā)腦梗死或出血，對癥治療后好轉；②糞腸球菌+綠膿桿菌肺部感染，抗感染、化痰、解痙等治療；③進食差、口腔黏膜出血、便潛血間斷陽性，給予抑酸、保護胃黏膜治療；④尿潴留、肉眼血尿、急性腎功能不全，血肌酐水平較術前升高81.4% [81 μmol/L （術前）vs 166 μmol/L（術后第3天）]；給予導尿、膀胱沖洗以預防泌尿系感染、水化治療后好轉；⑤手術次日血紅蛋白水平由術前113 g/L降至70 g/L，輸懸浮紅細胞支持后再次下降，輸血支持。血小板進行性下降，由術前117×109/L下降至27×109/L，考慮肝素誘導的血小板減少，給予丙種球蛋白等治療后緩慢回升至正常；⑥陣發(fā)性心房顫動，經(jīng)藥物治療轉復為竇律。

病例4：術后24小時內新發(fā)完全性左束支傳導阻滯合并Ⅰ°房室傳導阻滯，置入永久起搏器。

病例5：術后22小時新發(fā)完全性左束支傳導阻滯，置入永久起搏器。

病例6：①肺部感染，升級抗生素至三代頭孢菌素+糖肽類抗生素抗感染后好轉；②血紅蛋白水平下降（術前90 g/L、術后次日69 g/L），輸血支持；③躁動、譫妄，CT示陳舊腦梗死，鎮(zhèn)靜治療后好轉。

病例7：術后24小時內表現(xiàn)為Ⅰ°房室傳導阻滯和Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯，術后70小時出現(xiàn)間歇左束支傳導阻滯，術后第5天進展為高度房室傳導阻滯，觀察3天后未恢復而置入永久起搏器。

病例8、病例9、病例10：順利。

病例11：術后24小時內出現(xiàn)Ⅰ°房室傳導阻滯合并間歇性完全性左束支傳導阻滯、間歇性右束支傳導阻滯，置入永久起搏器。

病例12：①血紅蛋白水平由術前123 g/L降至術后87 g/L，輸注紅細胞4 U后好轉；②術后6天，患者出現(xiàn)譫妄，CT顯示右側基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞，給與對癥鎮(zhèn)靜治療；③術中Ⅲ°房室傳導阻滯給予臨時起搏，后過渡至永久起搏器。

術后血紅蛋白水平下降多在手術第二天達高峰，平均下降幅度為23.6%（最小12.8%，最大38.1%），見圖1。4例患者的血紅蛋白水平下降＞25%，大出血發(fā)生率為33. 3%（4/12）。其中，1例是基線狀態(tài)下慢性腎功能不全合并中度貧血患者，3例是全麻經(jīng)升主動脈途徑進行瓣膜置入者，后3例患者均輸注了懸浮紅細胞2～4 U。血小板下降多在術后第2～3天達峰，平均下降幅度達45.4%（最小16.1%，最大76.9%）。其中1例患者出現(xiàn)血小板進行性下降并出血，可疑微栓塞而診斷肝素誘導的血小板減少癥。血肌酐升高在術后1～2天達峰，較術前平均升高31.3%，最大升幅81.4%（圖2）。其中16.7%（2/12）患者發(fā)生急性腎功能損害，表現(xiàn)為血肌酐水平較術前升高＞50%。

圖1 經(jīng)導管主動脈瓣置入術后血紅蛋白水平變化趨勢

圖2 經(jīng)導管主動脈瓣置入術后血肌酐變化趨勢

術后7例（7/12，58.3%）患者出現(xiàn)心律失常， 包括1例（1/12，8%）陣發(fā)性心房顫動和6例（6/12，50.0%）傳導異常，傳導異常多發(fā)生在術中和術后24小時內，6例傳導異?；颊咧?，除1例新發(fā)完全性左束支阻滯密切觀察外，5例（5/12，41.7%）患者植入起搏器，分別為：1例Ⅲ°房室傳導阻滯（發(fā)生在術中）、1例高度房室傳導阻滯并間歇完全性左束支傳導阻滯（發(fā)生在術后第5天）、1例Ⅰ°房室傳導阻滯+間歇完全性左束支傳導阻滯+間歇右束支傳導阻滯（發(fā)生在術后24小時內）、1例Ⅰ°房室傳導阻滯并新發(fā)完全性左束支傳導阻滯（發(fā)生在術后24小時內）、1例術后新發(fā)完全性左束支傳導阻滯（發(fā)生在術后24小時內）。4例（33.3%）患者在術后出現(xiàn)譫妄、躁動、神志淡漠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對癥治療后好轉。

3 討論

TAVI適用于高齡、心功能低下、合并多臟器功能不全等外科禁忌證而不能施行常規(guī)外科瓣膜置換手術的主動脈瓣狹窄患者。該項技術的療效已被認可，但其安全性備受關注。目前我國的TAVI技術處于起步階段，術后管理尤其需要重視。本研究納入施行TAVI治療的12例患者，發(fā)現(xiàn)瓣膜置換術后平均跨瓣壓差由56.6 mmHg顯著下降至14.3 mmHg，未出現(xiàn)新發(fā)瓣膜反流或反流程度加重，療效與既往研究一致[5-7]。經(jīng)過術后常見并發(fā)癥的分析，提示TAVI術后出血、心臟傳導異常、腦血管事件、感染等發(fā)生率較高，需要加強防治工作。

出血：出血是TAVI術后最常見并發(fā)癥。既往研究顯示，TAVI出血發(fā)生率為 22.8%～77.0%[9，10]。本研究亦證實介入術后出現(xiàn)顯著的血紅蛋白水平下降，大出血發(fā)生率達33.3%。出血的原因考慮與術中操作相關失血、術后補液稀釋、不顯性失血有關。目前何時輸血、血紅蛋白的參考值無統(tǒng)一標準，需綜合考慮。本中心在研究后期常規(guī)于手術結束時應用魚精蛋白中和肝素可能是后期患者出血較少的原因之一。

急性腎功能損害：行TAVI手術的患者多為高齡，長期的外周缺血缺氧以及腎動脈硬化常常已導致腎功能損害或處于臨界狀態(tài)。此外，術中需應用較大劑量的造影劑、一過性的腎缺血缺氧、有效循環(huán)血量不足等原因都可導致腎功能惡化。本研究結果中血肌酐升高≥50%的發(fā)生率為16.7%。研究顯示，26%的患者術后可出現(xiàn)急性腎功能損害（血肌酐絕對值升高≥26.4 μmol/L或者升高百分比≥50%），而且急性腎功能損害是TAVI術后近期和遠期死亡的預測因子[11-13]。因此，除了圍術期必要時水化、術中減少造影劑的應用外，術后還需嚴密監(jiān)測血壓和尿量，保證腎臟灌注，避免應用腎損害藥物，保證水電酸堿平衡。

心律失常：由于瓣膜支架在擴張和置入過程中會壓迫傳導束區(qū)域心肌，造成局部水腫、缺血乃至壞死，從而表現(xiàn)為TAVI圍術期新發(fā)各種傳導異常，尤其是束支傳導阻滯、房室傳導阻滯，嚴重者需植入永久起搏器。各研究報道的因新發(fā)傳導異常需植入起搏器的發(fā)生率不一，約為4%～36%[9]，這可能與各中心所應用的瓣膜類型、起搏器植入指征存在差異有關。

本研究中符合傳統(tǒng)起搏適應證的患者有3例（3/12，25%），包括2例房室傳導阻滯和1例間歇雙束支傳導阻滯，出現(xiàn)在術中至術后第5天不等。這提示由于房室傳導阻滯出現(xiàn)時間不定，應至少在術后3～5天內進行持續(xù)的心電監(jiān)測。此外，持續(xù)的新發(fā)完全性左束支傳導阻滯是常見的TAVI術后新發(fā)心律失常，其發(fā)生率為20%～55%不等[14-15]。其長期的預后意義尚不明確，或不增加1年全因死亡、心源性死亡率[16]。本組患者中有2例患者因術后完全性左束支傳導阻滯置入永久起搏器，系從保障患者安全角度出發(fā)，可能人為提高了起搏器植入率。尚待開展新發(fā)完全性左束支傳導阻滯的預后意義評估，以明確是否需要植入起搏器。

腦血管事件：實施TAVI的患者通常為高齡，主動脈粥樣硬化/鈣化發(fā)生率高，術中需應用更復雜的導絲和導管，因此更容易因斑塊破裂和/或鈣化瓣葉碎片脫落導致臨床典型的和/或無癥狀性的腦栓塞[17-18]。報道顯示，TAVI圍術期的卒中發(fā)生率達3.8%～20%[6,9,19]，臨床無明顯卒中表現(xiàn)但核磁共振證實的“隱匿性卒中”發(fā)生率高達68%～84%[20-21]。本研究中高達25%的患者出現(xiàn)神志改變，其中3例患者是經(jīng)升主途徑瓣膜置入者，提示神志改變可能與術中箝夾主動脈導致斑塊脫落、術后機械通氣鎮(zhèn)靜處理有關。

感染：本研究遵循最新的美國心臟病協(xié)會指南，在介入術前常規(guī)應用二代頭孢菌素類抗生素預防感染[8]。術后50%患者（6例）應用二代頭孢菌素足以預防感染。高齡、合并基礎肺病、經(jīng)升主途徑操作的患者多需升級至三代頭孢菌素，僅有1例患有支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病同時經(jīng)升主途徑施行瓣膜置入的患者合并了較嚴重肺部感染。感染重在預防，術中嚴格無菌操作，術后成立專門醫(yī)護小組、設置專用監(jiān)護房間、嚴格房間標準化消毒、強調操作手衛(wèi)生等有助于降低感染幾率。

血管并發(fā)癥：血管并發(fā)癥是TAVI的重要并發(fā)癥。由于TAVI術中所用鞘管直徑大、輸送系統(tǒng)長、高齡患者動脈粥樣硬化嚴重、顯著的鈣化彎曲，因此動脈夾層、血管穿孔及穿刺點血腫等的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[22]。Genereux等開展的Meta分析提示血管并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%～51.6%[9]。本研究中術后常規(guī)行穿刺動脈封堵，并在研究后期常規(guī)術畢中和肝素，無一例血管并發(fā)癥的發(fā)生，不失為降低血管并發(fā)癥的有效防治手段。

研究局限性：本中心TAVI的開展尚處于學習曲線中。再者，研究入選病例數(shù)少，不足以評估出現(xiàn)并發(fā)癥的預測因素。其三，評估療效還需要長期隨訪。

結論：本中心小規(guī)模研究證實了TAVI可有效降低主動脈瓣狹窄患者的跨瓣壓差，術后出血、新發(fā)傳導異常等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，提示TAVI術后需嚴密監(jiān)測，早期識別并積極處理并發(fā)癥。

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