饒貴安 黃超 倪眺

臨床治療結(jié)直腸癌的主要手段是采用外科手術(shù)配合化療，影響治療失敗的主要因素是患者術(shù)后的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，而了解復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素對(duì)術(shù)后隨訪和指導(dǎo)治療有著積極的意義[1]。筆者對(duì)本院524例結(jié)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行恢復(fù)性分析，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和影響臨床病理因素的關(guān)系進(jìn)行探討，希望能為術(shù)后的隨訪和治療提供有效的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年2月-2012年10月間本院接治的結(jié)直腸癌患者971例，對(duì)其中524例的臨床資料進(jìn)行整理并組建數(shù)據(jù)庫(kù)，將其分為無(wú)復(fù)發(fā)組403例，復(fù)發(fā)組121例。篩選標(biāo)準(zhǔn)：以根治治療為目的的手術(shù)性質(zhì)且術(shù)后出現(xiàn)明顯的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況入選；對(duì)存在炎癥性腸病惡變病例和家族性息肉癥病例和在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移經(jīng)治療無(wú)效死亡的病歷以及在手術(shù)前進(jìn)行過放化療的病歷予以剔除，確保研究對(duì)象具有典型代表性。524例患者中，其中男292例，女232例，年齡18～80歲，平均54歲。無(wú)復(fù)發(fā)組403例，為手術(shù)后沒有出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的病例，其中直腸癌224例。復(fù)發(fā)組121例，均為病情復(fù)發(fā)病例，其中直腸癌87例。所選全部病例均經(jīng)病理確診，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例經(jīng)X線、B超、CT、臨床等證實(shí)。

1.2 方法 對(duì)患者在手術(shù)后第1年每3個(gè)月于門診進(jìn)行復(fù)查時(shí)隨訪調(diào)查，以后改為每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。對(duì)本組病例全部隨訪成功，無(wú)漏訪，隨訪持續(xù)時(shí)間為4年。隨訪采用信件聯(lián)系、門診復(fù)查和電話詢問方式相結(jié)合?；颊叩纳鏁r(shí)間是指患者在進(jìn)行手術(shù)治療后到死亡的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件做統(tǒng)計(jì)處理，患者生存率計(jì)算方法則采用壽命表法，對(duì)患者生存率采用log-rank進(jìn)行對(duì)比檢驗(yàn)[2]。用字2對(duì)不同組間的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率對(duì)比進(jìn)行檢驗(yàn)，將復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移定為終點(diǎn)事件，對(duì)單因素分析采用Cox模型，提取對(duì)單因素分析有影響的變量應(yīng)用Cox模型進(jìn)行再多因素分析[3]，應(yīng)用基于偏最大似然估計(jì)的前進(jìn)法對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 本組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為23%（121/524）。其中36%（44/121）為單純局部復(fù)發(fā)，54%（65/121）為單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，10%（12/121）為兼有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝臟為最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移位置（44%，34/77，含其他臟器轉(zhuǎn)移合并，以下類同），其次為肺（29%，22/77），多處轉(zhuǎn)移占22%（17/77）。患者手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的周期時(shí)間為48個(gè)月，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移在手術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)者占74%（90/121），3年內(nèi)出現(xiàn)者占92%（111/121）。

2.2 患者生存率 患者在手術(shù)后3年和5年的總生存率分別為77%和69%，其中無(wú)復(fù)發(fā)組為93%和86%，復(fù)發(fā)組分別為33%和20%，無(wú)復(fù)發(fā)組生存率明顯高于復(fù)發(fā)組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 單因素結(jié)果分析 經(jīng)字2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，影響術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的因素有腫瘤部位、腸壁浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和Dukes分期，其中腫瘤部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和Dukes分期與局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)，而腫瘤大小、腸壁浸潤(rùn)深度[4]、Dukes分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)連，而腸壁浸潤(rùn)深度對(duì)局部復(fù)發(fā)無(wú)影響，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與腫瘤部位無(wú)關(guān)連。

采用Cox模型對(duì)單因素分析結(jié)果顯示，對(duì)結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有影響的因素包括大體類型、分化程度、Dukes分期、腫瘤部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腸壁浸潤(rùn)深度。分別對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析結(jié)果為：影響局部復(fù)發(fā)的因素有分化程度、腫瘤部位、Dukes分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而大體類型、腫瘤大小、Dukes分期、腸壁浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，見表1。分別對(duì)直腸癌和結(jié)腸癌病例情況進(jìn)行分析結(jié)果為：直腸癌的分化程度、腫瘤大小、Dukes分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相關(guān)聯(lián)，而結(jié)腸癌的大體類型、Dukes分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相關(guān)聯(lián)[5]。

對(duì)脾曲遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)大腸的腫瘤進(jìn)行對(duì)比，其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為21%和22%，單因素分析復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和腫瘤發(fā)病部位無(wú)關(guān)聯(lián)（字2=0.05，P=0.819）。

2.4 多因素結(jié)果分析 對(duì)多因素采用Cox模型進(jìn)行分析結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌的分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤位置是影響復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素，這其中又以淋巴結(jié)位置移動(dòng)為對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響最大的因素。在分別進(jìn)行的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)多因素分析結(jié)果顯示，分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤部位與局部復(fù)發(fā)有著密切的關(guān)系，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則與腸壁浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[6]。

表1 直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素Cox模型分析結(jié)果

3 討論

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移對(duì)患者術(shù)后生存率有著至關(guān)重要的影響，所以明確手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素有著積極意義?；颊呤中g(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況多半發(fā)生在術(shù)后3～5年，以往人們經(jīng)常把局部復(fù)發(fā)混淆為單純局部復(fù)發(fā)而忽略了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但近代文獻(xiàn)研究結(jié)果表明局部復(fù)發(fā)應(yīng)包括伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]。文章研究局部復(fù)發(fā)包括伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。本組多因素分析發(fā)現(xiàn)，影響局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的因素有不同之處，表明局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是復(fù)發(fā)的兩種有區(qū)別形式。

影響結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移最主要的因素是淋巴結(jié)位置轉(zhuǎn)移[8]。術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要預(yù)后因素則是腫瘤的浸潤(rùn)深度，腫瘤分化程度低且位于直腸的臨床患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的幾率較大。

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