曹婷婷 楊旭明

PCI能解除狹窄的冠狀動(dòng)脈，開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，改善心肌缺血，它具有療效性好、創(chuàng)傷性小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，已成為冠心病的首選治療方法。PCI與血壓的相關(guān)性逐漸引起人們的關(guān)注，本文通過觀察120例單純不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)前后ABP的變化特點(diǎn)與趨勢(shì)，探討PCI術(shù)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者動(dòng)態(tài)血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收錄2011年10月-2012年10月期間，在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院， 診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，行擇期冠脈造影證實(shí)至少有1支冠狀動(dòng)脈血管管腔直徑狹窄≥70%并行完全性血運(yùn)重建的120例患者為研究對(duì)象，男90例，女30例，平均年齡（60.67±11.34）歲。詳細(xì)記錄患者的基本資料：姓名、性別、年齡、體重、吸煙史、血脂、血糖、肝腎功能等。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌病及心臟瓣膜疾病、頻發(fā)早搏、房顫、房撲、束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常、再次血運(yùn)重建、嚴(yán)重肝、腎、肺疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病患者等。動(dòng)態(tài)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中國高血壓病防治指南（2010年修訂版）[4]推薦的正常參考值：24 h平均壓≤130 mm Hg/80 mm Hg，白天平均壓≤135 mm Hg/85 mm Hg，夜間平均壓≤120 mm Hg/70 mm Hg；夜間血壓下降率：10%～20%為杓型，<10%為非杓型。

1.2 方法

1.2.1 冠脈造影及PCI 冠脈造影采用Judkins法，選5～6 F造影導(dǎo)管，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，采用多體位投照，由兩位或兩位以上有經(jīng)驗(yàn)的副主任級(jí)別以上醫(yī)師評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變情況。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)及術(shù)后處理按經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南完成[2-4]。術(shù)前術(shù)后均給予冠心病規(guī)范化治療。術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1月分別進(jìn)行ABP及HRV監(jiān)測。

1.2.2 ABPM 將袖帶縛于被檢查者左上臂，先手動(dòng)測量一次，然后自動(dòng)檢測記錄全天血壓。設(shè)定晝時(shí)間段（7∶00～22∶00）及夜時(shí)間段（22∶00～7∶00），測量間隔白天30 min，夜間60 min，24 h有效讀數(shù)>90%。

1.2.3 HRV 記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖，取得各組的心率變異性時(shí)域及長程（24 h）頻域指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo) ABPM主要包括：（1）平均值：24 h平均收縮壓（24 h SBP）、24 h平均舒張壓（24 h DBP）、白天平均收縮壓（dSBP）、白天平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）。（2）動(dòng)態(tài)血壓變異性（BPV）。（3）血壓晝夜節(jié)律。HRV主要包括：（1）SDNN：全部正常竇性心搏間期（NN）的標(biāo)準(zhǔn)差。（2）SDANN：全程記錄中每5 min NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差。（3）rMSSD：正常連續(xù)竇性RR間期差值均方根。（4）PNN50：相鄰RR間期差值>50 ms的次數(shù)所占的百分比。（5）HF：高頻，頻段0.15～0.4 Hz。（6）LF：低頻，頻段0.04～0.15 Hz。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PCI術(shù)后1周與術(shù)前相比，ABP與HRV各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1月與術(shù)前比較，24 h SBP、dSBP、nSBP及nDBP、BPV明顯降低，夜間血壓下降率明顯增高，心率變異性指標(biāo)SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、HF明顯增高，LF明顯下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 120例患者術(shù)前術(shù)后ABP及HRV指標(biāo)比較（±s）

表1 120例患者術(shù)前術(shù)后ABP及HRV指標(biāo)比較（±s）

*P>0.05，△P<0.01， #P<0.05，與術(shù)前比較

24 h SBP（mm Hg） 116.2±5.86 115.83±5.78*107.27±5.61△24 h DBP（mm Hg） 71.63±4.82 71.6±4.76* 68.73±4.24*dSBP（mm Hg） 119.3±6.08 118.9±6.13* 110.53±5.94△dDBP（mm Hg） 73.43±5.54 73.13±5.45* 71.93±4.34*nSBP（mm Hg） 115.5±6.02 115.43±5.68* 97.5±3.93△nDBP（mm Hg） 67.33±4.66 67.12±4.70* 61.8±4.19△24 h SBPV 13.6±2.49 13.59±2.27* 10.78±1.95△24 h DBPV 10.69±1.59 10.58±1.71* 8.74±1.62△dSBPV 12.92±2.39 12.84±2.37* 9.53±2.09△dDBPV 10.19±1.91 10.11±1.95* 7.83±1.87△nSBPV 12.31±4.23 12.35±4.40* 11.01±4.23#nDBPV 10.58±2.14 10.6±2.05* 9.18±1.76#SBP（%） 3.19±3.51 2.92±3.22* 11.78±2.36△DBP（%） 8.31±4.74 8.22±4.31* 13.88±2.51△SDNN（ms） 93.8±27.6 95.1±27.9* 135.6±31.7△SDANN（ms） 88.2±26.7 90.5±27.2* 124.3±25.8△rMSSD（ms） 20.6±10.3 22.8±10.8* 33.8±11.9△PNN50（%） 3.57±3.82 4.09±5.15* 9.62±5.74△LF（ms2） 475.3±183.1 402.7±142.6*323.9±137.8△HF（ms2） 102.9±54.3 109.9±60.8* 136.7±62.9△

3 討論

ABPM連續(xù)記錄24 h的血壓動(dòng)態(tài)情況，較客觀地反映實(shí)際血壓值的變化，尤其是它反映的血壓晝夜節(jié)律性、血壓變異性和血壓負(fù)荷等指標(biāo)，與心、腦、腎等靶器官損害之間有更好的相關(guān)性，在臨床和科研工作中已得到廣泛應(yīng)用。心率變異性（heart rate variability，HRV）是反映交感一副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)，是目前臨床上用于定量分析自主神經(jīng)系統(tǒng)活性的無創(chuàng)方法之一。在生理情況下，心臟同時(shí)受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的支配，保持其活動(dòng)的平衡與穩(wěn)定，且迷走神經(jīng)經(jīng)常保持一定的緊張性。冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，心肌缺血、缺氧使心室壁機(jī)械、化學(xué)感受器受到刺激，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失衡，交感神經(jīng)活性增高，副交感神經(jīng)活性降低，HRV下降。

PCI作為一種先進(jìn)的治療手段，它能有效地解除狹窄的冠狀動(dòng)脈，及時(shí)開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)心肌早期再灌注，從而有效的改善心肌缺血，使心肌細(xì)胞功能明顯恢復(fù)，從而顯著降低交感神經(jīng)活性，提高迷走神經(jīng)興奮性，改善自主神經(jīng)功能[5-6]。本研究對(duì)觀察組患者HRV監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1周與術(shù)前相比，HRV各指標(biāo)雖有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮本研究中觀察組患者均達(dá)到了完全性血運(yùn)重建，盡管心肌供血明顯改善，但自主神經(jīng)功能的恢復(fù)尚需要一段時(shí)間，故反映的定量指標(biāo)HRV與術(shù)前相比雖有改善，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芤才cPCI短期內(nèi)引起局部刺激和系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間相關(guān)[7]。PCI術(shù)后1月與術(shù)前相比HRV明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為PCI術(shù)后1月隨心肌缺血的改善自主神經(jīng)功能得到恢復(fù)，HRV增高，與李建美等[8]對(duì)65例PTCA患者的研究結(jié)果相符。

正常人血壓主要受三個(gè)方面的影響，即交感-迷走神經(jīng)平衡的晝夜節(jié)律性變化，體力及腦力活動(dòng)變化，人體存在的節(jié)律對(duì)血壓晝夜的調(diào)節(jié)[9]。Koharo等[10]認(rèn)為自主神經(jīng)功能對(duì)血壓的晝夜變化規(guī)律起關(guān)鍵性作用。通過對(duì)觀察組術(shù)前術(shù)后動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周與術(shù)前相比，ABP與HRV各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1月與術(shù)前比較，24 h SBP、dSBP、nSBP及nDBP、BPV明顯降低，夜間血壓下降率明顯增高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCI術(shù)后1周自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能尚未恢復(fù)，對(duì)血壓的波動(dòng)仍不能平衡調(diào)節(jié)，故血壓均值、血壓變異性、夜間血壓下降率與術(shù)前相比仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1月隨著心功能的改善、自主神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的恢復(fù)，各種調(diào)節(jié)機(jī)制逐漸恢復(fù)，動(dòng)態(tài)血壓各指標(biāo)得到改善，認(rèn)為PCI改善心肌缺血，提高HRV，改善自主神經(jīng)功能，使患者術(shù)后血壓易于管理，得到良好控制。

高血壓和冠心病之間互為因果，相互推動(dòng)。PCI可以改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)，穩(wěn)定血壓水平，更好地控制血壓，故對(duì)于臨床上部分急性冠脈綜合征患者，并非為真正的高血壓，隨著心肌缺血的改善、自主神經(jīng)功能的恢復(fù)，動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)指標(biāo)明顯改善，在一定程度上也減少了高血壓和心血管病之間的惡性循環(huán)。本實(shí)驗(yàn)由于少數(shù)患者依從性差可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響，接下來仍需大量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)及探討PCI對(duì)動(dòng)態(tài)血壓的影響。

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