朱玉高

復(fù)雜性腎結(jié)石是指結(jié)石較大且分布復(fù)雜的一種結(jié)石性疾病，包括多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石、體積在25 mm以上的腎盂內(nèi)結(jié)石等[1]。治療上，臨床多以手術(shù)治療為主，以往腎切口取石術(shù)雖有較好的取石效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，給患者帶來了巨大痛苦和不便[2]。因此，尋求一種取石效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的取石方法以成為臨床工作的重點。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，且取得了較佳的治療效果。本科近年來對復(fù)雜性腎結(jié)石患者給予了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，臨床上取得了滿意效果。本文通過分組對比的方法，觀察了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果及安全性，并進(jìn)行了對比分析，旨在進(jìn)一步探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床價值及優(yōu)越性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次觀察對象共58例，均來自2010年6月-2011年6月在本院接受治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者，全部患者均經(jīng)實驗室檢查確診為腎結(jié)石患者，其中男38例，女20例；年齡19～71歲，平均（38.25±4.14）歲；病程7 d～18個月，平均（4.35±1.05）個月；單側(cè)結(jié)石51例，雙側(cè)結(jié)石7例；結(jié)石類型：鹿角形腎結(jié)石21例，多發(fā)性腎結(jié)石29例，孤立性腎結(jié)石8例。根據(jù)手術(shù)方法不同將58例復(fù)雜性腎結(jié)石患者分為微創(chuàng)組（31例）和對照組（27例），兩組患者均在手術(shù)前進(jìn)行血、尿常規(guī)，肝、腎功能及胸片、心電圖等常規(guī)檢查，排除有手術(shù)禁忌證患者，并均簽署了治療知情同意書。兩組患者年齡、性別、疾病類型等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 均行開放手術(shù)取石術(shù)治療，手術(shù)方法均按照傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行，即1肋下或者12肋下做常規(guī)切口→游離腎臟并鈍性分離→切開腎竇或腎盂→取出結(jié)石→縫合腎實質(zhì)切口→關(guān)閉手術(shù)切口，手術(shù)后將X線檢查的結(jié)石數(shù)目與取出的結(jié)石數(shù)目進(jìn)行核對，若有殘留，可在3個月后進(jìn)行體位沖擊波碎石。

1.2.2 微創(chuàng)組 本組患者均行經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)碎石術(shù)治療。麻醉方法：硬膜外麻醉或全麻，麻醉起效后，患者取截石位，常規(guī)消毒后，在患側(cè)輸尿管口將尿道膀胱鏡插入輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管到達(dá)腎盂后，退鏡并留置導(dǎo)尿管，然后幫助患者取俯臥位，適當(dāng)墊高腹部，根據(jù)術(shù)前結(jié)石檢查結(jié)果（結(jié)石位置及數(shù)量）選擇合適的穿刺點，一般穿刺點在11肋間或12肋緣下處為宜。通過注入0.9%氯化鈉注射液制造人工腎積水，然后用腎穿刺針進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，拔出針芯，若有尿液流出，則表明穿刺成功，穿刺成功后導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，使其進(jìn)入腎盂后盤曲，拔除穿刺針鞘，用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從8F逐漸擴(kuò)張到16F，然后置入16F套管，經(jīng)皮腎鏡取石通道建立完成。將輸尿管置入，觀察結(jié)石部位、大小情況，較小結(jié)石可通過輸尿管注水沖出，大塊結(jié)石采用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎后沖出，若仍有較大塊結(jié)石，可采用取石鉗取出。取石完畢后，拔出輸尿管導(dǎo)管，置入雙J管進(jìn)行引流，留置腎造瘺管并縫合固定，手術(shù)完畢。術(shù)后復(fù)查X線片，觀察有無結(jié)石殘留，若無殘留可在術(shù)后7 d拔出腎造瘺管，術(shù)后21 d左右拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組結(jié)石清除率、手術(shù)及并發(fā)癥情況，并進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率比較 微創(chuàng)組29例患者腎結(jié)石全部清除，有殘留結(jié)石患者2例，結(jié)石清除率為93.55%；對照組25例患者腎結(jié)石全部清除，有殘留結(jié)石患者2例，結(jié)石清除率為92.59%；兩組患者腎結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=2.114，P>0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間及平均住院時間均明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 下床活動時間（d） 住院時間（d）微創(chuàng)組（n=31） 60.56±32.47 205.35±23.38 3.445±1.628 5.25±1.36對照組（n=27） 118.26±28.46 417.29±36.28 5.952±2.74 8.79±2.41 t值 11.525 10.336 6.771 5.129 P值 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 微創(chuàng)組術(shù)中出血2例，輸尿管損傷1例，術(shù)后切口感染2例，大出血及尿瘺各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.35%；對照組術(shù)中出血4例，尿管損傷2例，腎盂損傷1例，術(shù)后切口感染2例，大出血及尿瘺各3例。并發(fā)癥總發(fā)生率為44.44%。以上并發(fā)癥均給予積極治療后好轉(zhuǎn)，治療期間均未見死亡病例。微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.335，P<0.05）。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是臨床常見的一種腎內(nèi)結(jié)石性疾病，其復(fù)雜程度與結(jié)石大小、形態(tài)及分布情況有直接關(guān)系，同時也會受結(jié)石成分、患者腎功能情況及感染等因素的影響。由于復(fù)雜性腎結(jié)石的發(fā)生原因與影響因素較多，臨床治療較為困難，已成為泌尿外科的一種比較棘手的疾病[3]。治療上，以往臨床多采用開放手術(shù)取石或體位沖擊波碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，開放手術(shù)雖有較好的取石效果，但手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后很易并發(fā)出血、感染等并發(fā)癥，給患者帶來了巨大痛苦和不便。而體位沖擊波碎石術(shù)在治療復(fù)雜性腎結(jié)石時，往往需要多次的碎石才能達(dá)到取石效果，很易導(dǎo)致患者腎間質(zhì)出血，從而加重腎實質(zhì)的損害[4]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善，經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)取石術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，有關(guān)研究表明，經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點[5]，且具有較好的結(jié)石清除率。為進(jìn)一步探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床價值及優(yōu)越性。筆者通過分組對比的方法，觀察了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果及安全性，并進(jìn)行了對比分析，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間及平均住院時間均明顯低于對照組（P<0.01或P<0.05）；微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），而兩組患者腎結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。表明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石與開放手術(shù)具有相同的結(jié)石清除率，且在手術(shù)及并發(fā)癥方面優(yōu)于開放手術(shù)治療。筆者認(rèn)為，在對復(fù)雜性腎結(jié)石患者性微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)前要充分掌握結(jié)石形態(tài)、大小及與周圍組織關(guān)系情況，以便為術(shù)中穿刺做出良好定位。（2）穿刺時要做到“能淺勿深”，以減少其手術(shù)損傷，降低并發(fā)癥。（3）盡量保持穿刺點、腎盂輸尿管交界處和結(jié)石位置為一條直線，以提高取石成功率。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的一種較佳手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 舒楊柳，鄭勁松，邱元株.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（20）：93-94.

[2] 丁萍.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)癥的分析與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（2）：132-137.

[3] 何樂業(yè)，戴應(yīng)波，蔣志強(qiáng)，等.mPCNL治療上尿路結(jié)石的臨床研究[J].臨床泌尿外科學(xué)雜志，2009，24（2）：135-137.

[4]王曉鋒，黃貴閩，敖敏，等.經(jīng)皮腎鏡輸尿管鏡聯(lián)合超聲/氣壓彈道碎石清石技術(shù)臨床應(yīng)用（附86例報告）[J].四川醫(yī)學(xué)，2007，28（2）：209.

[5]麥源，尹杰，麥能斌.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的危險因素及其處理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（14）：30-31.