劉希來(lái)

(河南省南陽(yáng)市馬山醫(yī)院 474350)

鼻淚管阻塞為眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是引起淚囊炎的重要原因。鼻淚管阻塞多發(fā)于淚囊與鼻淚管連接部，也可位于鼻淚管下口處，多由于沙眼、炎癥性阻塞，也可以是先天性異常、外傷、腫瘤壓迫。會(huì)引起淚溢、結(jié)膜炎、濕疹性皮疹。鼻淚管阻塞的手術(shù)治療目的是為了重建或恢復(fù)淚液的引流通路。在基層醫(yī)院常進(jìn)行傳統(tǒng)的外路淚囊吻合術(shù)、下淚道逆行植入硅膠管術(shù)。本文通過(guò)對(duì)2009 年1 月～2012 年12 月在我院眼科就診的124 例(124 眼)分別采用外路淚囊鼻腔吻合術(shù)、下淚道逆行植入硅膠管術(shù)，比較兩種手術(shù)方法的療效。

資料與方法

1. 對(duì)象:對(duì)2009 年1 月～2012 年12 月于我院就診的鼻淚管阻塞124 例(124 眼)，同期隨機(jī)分為兩組。A 組(外路鼻腔淚囊吻合術(shù))，共62 例(62 眼)，其中男24 例(24 眼)，女38 例(38眼)，平均年齡(43. 5 ± 14. 6)歲;B 組(下淚道逆行植入硅膠術(shù))，共62 例，其中男22 例(22 眼)，女40 例(40 眼)，平均年齡(44. 2± 13. 8)歲。

2. 方法:

(1)外路淚囊鼻腔吻合術(shù):沿前淚嵴皮下注射0. 5 ml 麻醉劑，深入骨部注射1 ml，在鼻淚管部位再注射0. 5 ml，2 ～3 片1%地卡因和腎上腺素浸潤(rùn)的棉片填充中鼻道麻醉鼻粘膜。作皮膚切口，暴露和剪斷內(nèi)眥韌帶。暴露前淚嵴，劃開(kāi)并分離骨膜，暴露整個(gè)淚骨。用小血管鉗把薄弱的淚骨向鼻側(cè)頂一孔，用咬骨鉗咬去淚骨凹槽，咬得一橢圓形窗孔。在窗孔中暴露的鼻黏膜作" 工" 形切口，形成前后兩唇。作淚囊內(nèi)壁" 工" 形切開(kāi)，使成前后兩葉。吻合淚囊后葉及鼻腔后葉2 針，將淚囊前葉與鼻黏膜前葉及淚前脊骨膜一并縫合2 ～3 針，然后縫合皮下及皮膚。術(shù)后處理:全身使用抗生素3 ～5d，次日換藥，術(shù)后3d 首次沖洗淚道。鼻腔內(nèi)滴麻黃堿呋喃西林滴鼻液，每天4 次，共4 周。4 ～5d 后拆皮膚縫線，結(jié)膜囊內(nèi)滴抗生素、地塞米松眼液2 ～4 周［1］。

(2)下淚道逆行植入硅膠管術(shù):患者取平臥位，常規(guī)局麻及收縮鼻粘膜。沖洗淚道，排凈淚囊內(nèi)分泌物。擴(kuò)張上淚點(diǎn)，將送引線探針自上淚點(diǎn)插入，行鼻淚管探通至下鼻道。用引線勾自下鼻道勾住入鼻段探針后，向針腔內(nèi)注入生理鹽水1 ～2 ml，將引線下段送入鼻腔內(nèi)，拔出探針，抽出線勾。此時(shí)引線下端被勾出鼻腔，而引線上端則留在上淚點(diǎn)外。借助引線，用擴(kuò)張繩對(duì)鼻淚管作" 拉鋸式" 上下來(lái)回輕拉數(shù)次，除去阻塞鼻淚管的炎變組織，使其充分?jǐn)U大。借助引線將一球形頭硅膠管逆行植入鼻淚管，使球頭端進(jìn)入淚囊并卡在鼻淚管上口。自下淚點(diǎn)進(jìn)針(針一定要入淚囊)注入生理鹽水。如沖洗通暢，則表明植入管位置良好，否則需作調(diào)整，直至沖洗液順暢入咽后抽出引線，并用抗生素溶液再次沖洗淚道。為便于日后拔管，硅膠管的下端連一黑絲線作為尋管標(biāo)志，線長(zhǎng)以不露出鼻前庭為度。術(shù)后7d 內(nèi)禁用力擤鼻，酌情全身使用抗生素2 ～3d。術(shù)后3d 和7d 各沖洗淚道1 次，以后每月沖洗1 ～2 次，半年后拔管。留管期間，患眼點(diǎn)抗生素眼液，同側(cè)鼻腔點(diǎn)鏈麻滴鼻劑［2］。

(3)觀察指標(biāo):①療效(以溢淚癥狀及淚道沖洗情況判定療效);②手術(shù)操作時(shí)間;③并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸;④所有隨訪資料的收集均由一人完成。

4. 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:無(wú)溢淚或輕微溢淚，淚道沖洗通暢;好轉(zhuǎn):中度溢淚，淚道沖洗通暢;無(wú)效:重度溢淚，淚道沖洗不通暢。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SAS 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。取α = 0. 05 作為差異顯著性的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1. 手術(shù)療效如表1。

經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組間療效比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)。

2. 手術(shù)操作時(shí)間:外路淚囊鼻腔吻合術(shù)平均手術(shù)時(shí)間(65.45 ± 4. 24)min，下淚道逆行植入硅膠管術(shù)平均手術(shù)時(shí)間(22. 36± 5. 24)min。經(jīng)兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t 檢驗(yàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。

3. 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥:鼻腔淚囊吻合術(shù)中并發(fā)癥主要為鼻粘膜斷裂及術(shù)中出血，而下淚道逆行植入硅膠管手術(shù)中無(wú)明顯并發(fā)癥;鼻腔淚囊吻合術(shù)后并發(fā)癥主要為瘢痕形成及吻合口再阻塞，鼻腔淚囊吻合術(shù)組中2 眼出現(xiàn)吻合口再阻塞。下淚道逆行植入硅膠管術(shù)后并發(fā)癥主要為硅膠管脫落及術(shù)后鼻淚管再阻塞，下淚道逆行植入硅膠管組中有1 眼術(shù)后再阻塞，經(jīng)二次下淚道逆行植入硅膠管后治愈。

討 論

外路淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療鼻淚管阻塞的經(jīng)典手術(shù)，且不受性別、癥狀、病程長(zhǎng)短的影響，手術(shù)成功率可達(dá)85% 以上，被譽(yù)為鼻淚管阻塞的金標(biāo)準(zhǔn)。切開(kāi)皮膚、遺留皮膚瘢痕、需要鑿出鼻骨、手術(shù)創(chuàng)傷大是其主要缺陷［3］。局部絲裂霉素C 可抑制淚道瘢痕的形成［4］，但術(shù)中操作時(shí)間久、創(chuàng)面大、易出血仍難以克服。

我們采用下淚道逆行植入球形頭硅膠管治療鼻淚管阻塞，克服了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)皮膚切口，且未破壞淚道的正常生理結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，植管能耐受，故給因不同原因受到限制無(wú)法進(jìn)行淚囊鼻腔吻合術(shù)的患者帶來(lái)全新治療方式，如老年、患者、兒童、鼻中隔彎曲、鼻黏膜萎縮患者均可采用;手術(shù)近、遠(yuǎn)期隨訪效果均滿意，手術(shù)成功率高［5］。筆者在實(shí)踐中總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn):

1. 勾取引線下端要先收縮鼻腔黏膜，特別是下鼻甲。鼻鏡擴(kuò)張鼻前庭，在直視下觀察到下端引線，然后勾取，引出引線。

2. 植管時(shí)，硅膠管的球頭端是否進(jìn)入淚囊是手術(shù)成功的關(guān)鍵?？捎脙蓚€(gè)標(biāo)準(zhǔn)判斷硅膠管球頭端是否進(jìn)入淚囊:①兩次" 突破感"，分別標(biāo)志著球頭端先后進(jìn)入鼻淚管、淚囊。②在抽出硅膠管牽引線之前，由下淚道進(jìn)針沖洗淚道，沖洗液應(yīng)順暢入咽。

3. 需結(jié)合術(shù)后抗感染、止血、淚道沖洗，才能獲得最佳的治療效果。

近些年，隨著激光、內(nèi)窺鏡技術(shù)、高分子材料及其它醫(yī)療器械的不斷發(fā)展與完善，鼻淚管阻塞的手術(shù)治療有了長(zhǎng)足的發(fā)展。與新方法相比，傳統(tǒng)的治療方法如下淚道逆行植入硅膠術(shù)，由于不需要特定的儀器，設(shè)備和材料，并且費(fèi)用低廉，安全可靠，仍被廣大基層醫(yī)院所采用，被廣大患者所接受。

綜上所述，外路淚囊鼻腔吻合術(shù)與下淚道逆行植入硅膠術(shù)在治愈鼻淚管阻塞的療效相近。但下淚道逆行植入硅膠術(shù)有設(shè)備簡(jiǎn)單、容易操作、適用癥廣、不損壞淚道生理結(jié)構(gòu)、微創(chuàng)、不留瘢痕的優(yōu)點(diǎn)，更適合在臨床上開(kāi)展。手術(shù)失敗后尚有行鼻腔淚囊吻合術(shù)或二次置管術(shù)的機(jī)會(huì)，且遠(yuǎn)期療效顯著［6］，優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方法，無(wú)須特殊設(shè)備，適于基層開(kāi)展。

表1 不同手術(shù)方法的有效率比較n(%)

1 劉家琦，李鳳鳴. 實(shí)用眼科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:649－ 652.

2 張呈浦，郭曉會(huì). 逆行植入球頭硅膠管術(shù)治療鼻淚管阻塞的臨床分析［J］. 國(guó)際眼科雜志，2010，10(8):1572 － 1573.

3 李乃洋，王智嵩. 鼻淚管阻塞的治療現(xiàn)狀［C］. / /眼科學(xué)新進(jìn)展. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:93 － 96.

4 Liao SL，Kao SC，Tseng JH，et al. Results of intraoperative mitomycin C application in dacryocystorhinostomy［J］. Br J Ophthalmol. 2000;84(8):903 － 906.

5 Yazici B，Yazici Z，Parlak M. Treatment of nasolacrimal duct obstruction in adults with polyurethane stent［J］. Am J Ophthalmol. 2001;131(1):37 － 43.

6 陳雯，胡義珍，黃渝侃. 淚道探通配合插管留置術(shù)的療效分析［J］. 國(guó)際眼科雜志，2007，7(3):846 － 847.