徐軍輝 姚永紅 馬永春 沈 瑩 金衛(wèi)東

P300 是反映受試者認(rèn)知功能最有價值的電生理指標(biāo)，它給評定某些神經(jīng)疾病和精神疾病患者的認(rèn)知功能帶來了希望。大量的研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)抑郁癥患者的P300 的潛伏期延長，波幅降低［1-2］。但是卒中后抑郁被認(rèn)為是“器質(zhì)性精神障礙”，腦卒中也很可能導(dǎo)致認(rèn)知功能的變化以及電生理的異常。那么卒中后抑郁患者P300 有何特征性變化，是類似于抑郁癥還是相似于腦卒中?近年來的研究將P300 與神經(jīng)心理學(xué)和認(rèn)知功能以及治療反應(yīng)聯(lián)系起來進(jìn)行多指標(biāo)綜合評估，為認(rèn)識卒中后抑郁提供了有益的研究方向。為此，本研究采用Meta 分析方法對研究卒中后抑郁患者P300 的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評價，以了解卒中后抑郁患者認(rèn)知功能及神經(jīng)電生理學(xué)的改變特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 ①策略:檢索文獻(xiàn)的發(fā)表時間為1990 年1 月～2012 年12 月。在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫以及《中國醫(yī)院數(shù)字圖書館》上進(jìn)行檢索，同時聯(lián)合手工對國內(nèi)的專業(yè)雜志，包括中華精神科雜志、中國神經(jīng)精神疾病雜志、上海精神醫(yī)學(xué)、臨床精神醫(yī)學(xué)雜志、中國心理衛(wèi)生雜志、中國臨床心理學(xué)雜志、神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生、臨床心身疾病雜志、中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志、山東精神醫(yī)學(xué)和四川精神衛(wèi)生以及可以檢索到的國內(nèi)西醫(yī)、中醫(yī)藥學(xué)雜志和精神科專業(yè)學(xué)術(shù)會議論文。②關(guān)鍵詞:文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞是腦卒中、抑郁、抑郁癥、P300。檢索完成后再進(jìn)行人工篩選。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 由于是生物測試，幾乎所有研究對象都是選擇病例對照研究或隨機(jī)病例對照研究。①卒中后抑郁與正常對照組P300 的病例-對照試驗(yàn)研究;②卒中后抑郁與卒中后無抑郁對照組P300 的病例-對照試驗(yàn)研究;③腦卒中診斷均符合1995 年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT 或其他腦影像學(xué)證實(shí);④所有研究對象的抑郁癥符合CCMD-2/CCMD-3 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不限制亞型，也不限制自行進(jìn)行的分類;⑤有事件相關(guān)電位P300 波幅和潛伏期的數(shù)據(jù);⑥P300 的測定采用標(biāo)準(zhǔn)化的誘發(fā)電位儀器。⑦事件相關(guān)電位P300 包括內(nèi)源性成分N2、P3，外源性成分，如N1、P2，但僅采用P3 的潛伏期和波幅數(shù)據(jù)。⑧有治療藥物觀察者，采用治療前指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合本設(shè)計要求的卒中后抑郁P300 的對照研究;②動物實(shí)驗(yàn)研究;③動物“抑郁癥”研究;④兒童或青少年卒中后抑郁研究;⑤其他腦器質(zhì)性抑郁的P300 研究;⑥卒中前有過抑郁發(fā)作的;⑦相同或相似內(nèi)容的重復(fù)研究采用其中之一。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Rev Man4.1 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。對入選文獻(xiàn)的研究效應(yīng)量作異質(zhì)性檢驗(yàn)(Q 檢驗(yàn))，明確各研究效應(yīng)量是否同質(zhì)后采用固定效應(yīng)模型或者隨機(jī)效應(yīng)模型做meta 分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征 本研究共檢索到62 篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)排除49 篇，最后13 篇文獻(xiàn)納入Meta 分。對照方法均是卒中后抑郁與正常對照組、卒中后無抑郁的P300 比較。其中有6項比較方式為卒中后抑郁與正常對照組，9 項比較方式是卒中后抑郁與卒中后無抑郁［3-15］。

2.2 卒中后抑郁組與對照組和卒中后無抑郁對照組P300 的潛伏期比較 與正常對照組相比的研究中，卒中后抑郁組283 例，對照組306 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)(χ2=102.41，df=5，P ＜0.01)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并分析結(jié)果顯示P300 潛伏期加權(quán)均數(shù)差(WMD)為42.55，95% CI 為(38.23，46.88)，但是I2＞50%，研究的異質(zhì)性太大，可能涉及總多因素，對結(jié)果可能有影響?？赡茏渲泻笠钟艚M的潛伏期比正常對照組長(Z=19.28，P ＜0.01)。與卒中后無抑郁對照組P300 的潛伏期比較，卒中后抑郁組612 例，對照組509 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)(χ2=67.6，df=9，P ＜0.01)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，P300 潛伏期WMD=28.28，95% CI 為(25.34，31.21)，卒中后抑郁組的潛伏期比卒中后無抑郁對照組長(Z=18.87，P ＜0.01)。綜合分析，卒中后抑郁組895 例，對照組815 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)(χ2=198.64，df=15，P ＜0.01)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，P300 潛伏期WMD=32.78，95% CI 為(30.35，35.21)，但是I2＞50%，研究的異質(zhì)性太大，可能涉及總多因素，對結(jié)果可能有影響?？赡茏渲泻笠钟艚M的潛伏期比對照組長(Z=26.44，P＜0.01)。見圖1。

圖1 隨機(jī)效應(yīng)模型分析卒中后抑郁癥與對照組的潛伏期比較

2.3 卒中后抑郁組與正常對照組和卒中后無抑郁對照組P300 的波幅比較

與正常對照組相比的研究中，卒中后抑郁組283 例，對照組306 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)，(χ2=121.15，df=5，P ＜0.01)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并分析結(jié)果顯示P300 波幅WMD=-2.23，95%CI 為(-2.50，-1.96)，卒中后抑郁組的波幅比正常對照組低(Z=16.41，P ＜0.01)。與卒中后無抑郁對照組P300的潛伏期比較，卒中后抑郁組612 例，對照組509例，異質(zhì)性檢驗(yàn)(χ2=466.67，df=9，P ＜0.01)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。P300 波幅WMD=-1.67，95%CI為(-1.88，-1.46)，卒中后抑郁組的波幅比卒中后無抑郁對照組低(Z=15.69，P ＜0.01)。綜合分析，卒中后抑郁組895 例，對照組815 例，異質(zhì)性檢驗(yàn)(χ2=598.22，df=15，P ＜0.01)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，P300 波幅WMD=-1.89，95%CI 為(-2.05，-2.72)，卒中后抑郁組的波幅比對照組低(Z=22.47，P ＜0.01)。見圖2。

圖2 隨機(jī)效應(yīng)模型分析卒中后抑郁癥與對照組的波幅比較

3 討論

隨著電生理技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者存在著電生理的異常變化［1-2］。但是對于有器質(zhì)性病變的卒中后抑郁患者而言，其電生理學(xué)變化如何還存在著不同的看法。本研究綜合分析結(jié)果提示，與正常對照組和卒中后無抑郁者比較，卒中后抑郁患者P300 不僅潛伏期長，而且波幅低。抑郁狀態(tài)可能與P300 之間存在著某種聯(lián)系。

P300 反映認(rèn)知過程中大腦的神經(jīng)電生理變化，即受試者對客體進(jìn)行認(rèn)知加工(如注意、記憶、思維)，是通過疊加從頭顱表面記錄到的電位，因此，P300 能很好地反映認(rèn)知功能損害。與對照組相比，抑郁癥患者的P300 潛伏期明顯延長而波幅降低，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義［1-2］。有意義的是卒中后抑郁也有這種類似的變化，說明無論是抑郁癥還是卒中后抑郁都有P300 的變化，這種變化可能與抑郁有關(guān)。

從臨床癥狀而言，由于精神活動受到嚴(yán)重抑制，思維聯(lián)想困難，抑郁癥患者可出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，甚至個別患者可出現(xiàn)類似癡呆癥狀，稱為假性癡呆或抑郁性癡呆，與某些癡呆病人的P300 電生理改變相似。而P300 潛伏期延長和波幅下降則提示了抑郁癥患者可能存在著不同程度的認(rèn)知功能缺損［16］。還有研究發(fā)現(xiàn)P300 改變不僅與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，與其他某些抑郁癥狀也有關(guān)，進(jìn)一步提示這種P300 的改變與抑郁癥之間有一定關(guān)系［17-18］，因此治療后，當(dāng)癥狀得到改善之后，P300 也有相應(yīng)改善［11］，進(jìn)一步證明了P300 與抑郁之間的關(guān)系。本研究還提示，卒中后抑郁與卒中后無抑郁相比，P300 潛伏期延長，波幅降低。因此，對于卒中后抑郁患者，改善抑郁癥狀可能有更好的幫助。

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