景明，李斌，鄧寶蕓

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院供應(yīng)處，山東 濟(jì)南 250012

0 前言

對于長期臥床或四肢活動不便的患者來說，深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）已成為威脅他們健康甚至生命的常見并發(fā)癥。在住院病人中，由DVT引起的PE致死病人幾乎是普通住院病人的5倍[1-2]。從長期觀點來看，DVT導(dǎo)致的血栓后遺癥影響病人生活的同時，也大大增加了病人的健康成本。目前臨床上普遍采用藥物預(yù)防DVT，主要有低分子肝素、華法令、阿司匹林和小劑量肝素。但對于部分手術(shù)后、腦出血等有抗凝劑使用禁忌癥的患者來說，單純使用藥物治療無疑會增加出血并發(fā)癥的發(fā)生率。而循環(huán)充氣壓力系統(tǒng)（IPC）作為一種無傷害的預(yù)防DVT的機械方法，已越來越受到人們的關(guān)注。本文將針對這一系統(tǒng)與DVT預(yù)防做一次初步的探討。

1 IPC的作用原理

1.1 機械原理

在健康運動學(xué)科中，小腿和腳部的運動所產(chǎn)生的泵功能可以促使深部靜脈朝向心臟的血流加速。在非生理狀態(tài)下，擠壓對于靜脈血液動力的效果是使淺表毛細(xì)血管和深部靜脈的血流加速，減少組織水腫和靜脈逆流[3]，見圖1。IPC就是根據(jù)這一原理，完全模仿運動泵這一功能，在病人不能活動的情況下通過以下方式來影響其靜脈循環(huán)[4]：① 促進(jìn)深部靜脈的血流，減少血液淤滯；② 降低靜脈壓；③ 沖散聚集在血管壁上的原始小凝血塊；④ 減少間質(zhì)水腫。

1.2 生物學(xué)原理

IPC的機械擠壓使靜脈的內(nèi)壁受到血流的沖刷、剪切和血管張力，從而使相關(guān)的內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生一系列生理反應(yīng)。這些反應(yīng)的結(jié)果是激活纖溶酶的活性，起到抗血栓形成的目的[5]。目前已經(jīng)得到證實，IPC能夠激活組織凝血酶抑制劑（TFPI）的活性，而凝血酶在血液凝集的開始過程中是一個非常重要的因素[6-7]。另外，IPC還可以影響血小板的崩解和前列腺素的功能[5]。研究表明IPC可以增加組織纖維蛋白溶解酶原催化劑（tPA）和尿激酶催化劑（UPA），同時減少纖維蛋白酶原抑制劑（PAI-1）。這些作用的結(jié)果是大大降低了血液的凝集活動，同時提高纖溶系統(tǒng)活性[7-8]。

1.3 IPC的主要結(jié)構(gòu)和作用

IPC設(shè)計靈活而簡約，該系統(tǒng)的無傷害機械壓力，可以有效的用于臨床上預(yù)防DVT的發(fā)生。它提供給臨床醫(yī)生一種“三合一”的設(shè)計，即一個腳部護(hù)套、小腿護(hù)套、全腿護(hù)套和一個通用的壓力氣泵。

使用該系統(tǒng)能夠促進(jìn)血液循環(huán)，減少血液淤滯，激活自體的纖溶系統(tǒng)，維護(hù)血液的凝溶平衡，起到預(yù)防DVT發(fā)生的作用。在對21位健康男性的研究中，Giddings等人[7]使用Flowtron Excel系統(tǒng)，通過使用前和使用后60 min和120 min，仔細(xì)驗證了具有凝血和溶血的重要標(biāo)志。結(jié)果表明，在維持生理這個概念中，血流扮演了一個重要角色。臨床在血栓的治療中，利用一個簡單的相關(guān)程序就可以帶來一個潛在的價值——維護(hù)血液的凝溶平衡。

2 IPC的選擇及使用

2.1 常用的IPC系統(tǒng)

循環(huán)充氣壓力系統(tǒng)發(fā)展至今，已有多種形式的產(chǎn)品，包括全腿護(hù)套、小腿護(hù)套或足部護(hù)套；單脈沖式壓力系統(tǒng)、梯度壓力系統(tǒng)；加壓的速率也有所不同。哪種形式的產(chǎn)品能夠更有效的起到預(yù)防DVT的作用？

血流速度決定于兩個方面：血管直徑[9]以及血管所受到的壓力[10]。其中，后者對血流速度的影響似乎更大。Morris和Woodcock[10]總結(jié)了相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為，小腿護(hù)套與全腿護(hù)套均可預(yù)防DVT，但沒有證據(jù)來支持用哪種護(hù)套更加有效。由于足底靜脈叢的血容量小，受到來自肌肉的壓力也較小，使用足部護(hù)套達(dá)到最大血流速度所需的壓力（約130 mmHg）遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于小腿護(hù)套與全腿護(hù)套（約40 mmHg）。因此患者的依從性較差。并且從血流峰值、持續(xù)時間上來看，足部護(hù)套在血流動力學(xué)上的有效性遠(yuǎn)低于小腿護(hù)套。而Westrich等[11]的研究顯示波動的小腿擠壓所得到的靜脈血流的增加已經(jīng)達(dá)到足夠的程度，增加大腿的擠壓并非那么有必要。Fedullo等[12]認(rèn)為在預(yù)防DVT方面，全腿護(hù)套和小腿護(hù)套的功效是一樣的。然而，小腿護(hù)套對于病人更加方便活動，接受程度高，這一點也是很重要的，因為它能夠保證有效、正確地使用設(shè)備。

Flam[13]對兩個系統(tǒng)的全腿套產(chǎn)品做了對比后發(fā)現(xiàn)，單脈沖式壓力系統(tǒng)下股靜脈血流速度的增加值比梯度壓力系統(tǒng)得到增加值高出23%，前者比后者能得到更大的血流速度。而梯度壓力系統(tǒng)能在較長的一段時間內(nèi)保持血流的增速，從這方面來講，它是優(yōu)于脈沖式壓力系統(tǒng)的。但若以預(yù)防血栓的有效性來判斷兩個系統(tǒng)的優(yōu)劣，則沒有證據(jù)證明采用梯度壓力能夠更加有效的預(yù)防DVT發(fā)生。

2.2 IPC操作過程

首先，將間歇式充氣壓力系統(tǒng)泵的電源插頭插入一個合適的插座中，這時不要將泵的開關(guān)打開。將壓力充氣管與泵連接，并確保在連插扣處聽到一聲“咔嚓”。然后將型號選擇好的壓力護(hù)套置于病人合適肢體位置，充氣囊置于病人的肢體下方。輕柔地將病人的肢體包裹，并安全扣好尼龍搭扣。將與壓力泵相連壓力管的另一端連接到壓力護(hù)套上，并確保在連接處聽到一聲“咔嚓”。證明護(hù)套和氣泵是連接緊密的。打開氣泵開關(guān)，綠色指示燈亮起，此時氣泵開始進(jìn)行短暫的自檢運行。自檢完成后根據(jù)操作說明及病人的病情選擇合適的治療程序。

3 IPC使用指南

IPC的有效性得到了眾多國際組織和會議的一致認(rèn)可[2,14-20]，認(rèn)為IPC使用范圍廣，可用于普外和骨科、神經(jīng)科、泌尿科、創(chuàng)傷科和婦產(chǎn)科，它對內(nèi)外科醫(yī)療期的DVT高危和中危病人有著積極有效的作用，建議使用到病人能下床走動為止，特別對有出血傾向和神經(jīng)科的高危病人，機械預(yù)防應(yīng)該是最佳選擇。并且IPC的使用沒有實驗室成本和危險因素，病人易于接受。

美國胸內(nèi)科大學(xué)（ACCP）根據(jù)血栓發(fā)生的危險級別，提供了以下的預(yù)防措施[21]，見表1。

表1 不同危險級別血栓的有效預(yù)防措施

4 IPC的優(yōu)勢

循環(huán)壓力系統(tǒng)在預(yù)防DVT的綜合療效方面與傳統(tǒng)的藥物治療及彈力襪相比有較為明顯的優(yōu)勢。與安慰劑相對照，使用IPC的病人能夠減少DVT62%的發(fā)病率，對照梯度彈力襪、低分子肝素以及華法令分別能夠減少47%、48%和28%的危險率[22]。在全髖置換和膝關(guān)節(jié)置換的病人中，使用抗凝藥物的血栓發(fā)病率是2.6%，而使用IPC的發(fā)病率是1.06%。低分子肝素和小劑量肝素均有潛在的引發(fā)傷口出血的危險，兩者引起少量出血的概率分別為8.9%和7.6%，引發(fā)大出血的概率為1.51%和2.56%；而使用IPC，這兩者的發(fā)生率為1.1%和0%[23]。盡管彈力襪對預(yù)防DVT具有一定作用，但其療效不及IPC和抗凝藥物。更重要的是要選擇好襪子正確的形狀和尺寸，如果襪子不合適、過緊，則會增加血栓的發(fā)病幾率[10]。

若將循環(huán)壓力系統(tǒng)和抗凝藥物聯(lián)合使用，其預(yù)防效果亦會顯著提高。Silleran-Chassany等[3]的隨機實驗顯示，IPC和抗凝藥物聯(lián)合使用的發(fā)病幾率是25%，而單獨使用華法令的發(fā)病幾率是38%。Kamran[14]的實驗亦表明在增加循環(huán)充氣壓力系統(tǒng)加以預(yù)防的中風(fēng)患者，其靜脈血栓的發(fā)病率比單獨使用肝素加彈力襪的患者明顯低40倍。

從經(jīng)濟(jì)角度考慮，如前所述，藥物預(yù)防DVT是一項成本較高的治療方法，與此相對應(yīng)的是多個研究均顯示使用IPC能夠顯著降低患者的醫(yī)療費用[3,14-20]。

5 IPC使用注意事項

臨床應(yīng)用IPC時應(yīng)當(dāng)注意[2,14-19,24-25]：① 治療前檢查設(shè)備是否完好，患者有無出血。② 每次治療前檢查患肢，若有尚未結(jié)痂的潰瘍或壓瘡，應(yīng)加以隔離保護(hù)后再進(jìn)行治療，若有出血傷口則應(yīng)暫緩治療。③ 治療應(yīng)在患者清醒時進(jìn)行，患者應(yīng)無感覺障礙。④ 治療過程中應(yīng)注意觀察患肢的膚色變化情況，并詢問患者的感覺，根據(jù)情況及時調(diào)整治療劑量。⑤ 向患者說明治療作用，解除其顧慮，鼓勵患者積極參與配合治療。⑥ 對老年，血管彈性差的患者，壓力值從小開始，逐步增加、到耐受為止。⑦ 病人如果暴露肢體/部位，請注意穿一次性棉質(zhì)隔離衣或護(hù)套，防止交叉感染。⑧ 提倡初次使用正壓順序療法的治療人員先親身試用一下儀器，以便為感覺障礙的病人治療時有常規(guī)劑量可依。⑨ 治療過程中多巡視病人，及時處理異常。

總之，對于長期臥床或行動不便患者，DVT臨床常見，發(fā)生率越來越高。IPC是一個安全、有效的利用機械方法來預(yù)防DVT并且能夠降低成本費用、避免出血副作用發(fā)生的治療方法。對于那些不能使用抗凝劑預(yù)防的病人來說更是最佳選擇。

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