姚繼勇

消化道穿孔是普外科常見的急腹癥，不僅發(fā)病急，而且病情變化快，若不能及時治療可能危及患者生命。以往對于消化道穿孔多采用開腹手術(shù)治療，但隨著微創(chuàng)治療觀念的普及和腹腔鏡治療技術(shù)的完善，腹腔鏡修補術(shù)被越來越多地應(yīng)用于消化道穿孔的治療，其臨床效果也得到了普遍的認同[1]。本院自2003年以來積極推廣應(yīng)用腹腔鏡修補術(shù)治療消化道穿孔，積累了大量的病例資料。為對腹腔鏡修補術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在治療消化道穿孔中的效果有更清楚的認識，現(xiàn)對兩種治療方式進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年-2011年采用腹腔鏡修補術(shù)治療的消化道穿孔患者100例，按照手術(shù)方式分為治療組51例和對照組49例。治療組實施腹腔鏡修補術(shù)，對照組實施開腹手術(shù)。治療組：男34例，女17例，年齡17～66歲，平均52.3歲。胃穿孔18例，十二指腸穿孔33例，潰瘍直徑（0.7±0.3）cm，病程3～12 h，平均5.1 h。對照組：男31例，女18例，年齡18～67歲，平均51.7歲。胃穿孔15例，十二指腸穿孔34例，潰瘍直徑（0.7±0.4）cm，病程3～13 h，平均5.3 h。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均做好抗感染和維持水電酸堿平衡等圍手術(shù)期的準備工作。

1.2.1 治療組 采用氣管插管，靜脈全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，頭高足低10°～15°。先于臍下緣做一小切口，插入10 mm trocar，沖入CO2建立人工氣腹，以2～3 L/min維持壓力在11～14 mm Hg。經(jīng)10 mm trocar置入30°腹腔鏡探查腹腔[2]。采用三孔操作法，在腹腔鏡直視下，置入5 mm trocar。吸盡腹腔內(nèi)外溢的胃內(nèi)容物、滲液及膿液，取部分滲液送細菌培養(yǎng)，將穿孔部位暴露出來。通過仔細觀察明確診斷后，根據(jù)穿孔孔徑、水腫程度沿縱軸用可吸收無損傷縫線行8字縫合或間斷縫合數(shù)針，封閉穿孔，打結(jié)后將部分游離的大網(wǎng)膜提至穿孔處，用打結(jié)線予以固定[3]。待位體調(diào)整好以后，用生理鹽水和甲硝唑全腹腔反復(fù)沖洗，直至腹腔內(nèi)液體清亮。將腹腔內(nèi)液體吸盡，于穿孔修補處放置引流管固定引流，明確無出血后解除氣腹，皮內(nèi)縫合切口[4]。術(shù)后持續(xù)胃腸減壓、補液、禁食，營養(yǎng)支持及抗生素預(yù)防感染[5]。

1.2.2 對照組 持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，經(jīng)右上腹直肌切口行傳統(tǒng)開腹穿孔修補術(shù)，并放置引流管。術(shù)后治療、護理同治療組。

1.2.3 出院后治療 兩組患者出院后均持續(xù)服用抗?jié)儭⒖笻p藥物。包括阿莫西林膠囊500 mg/次，3次/d；克拉霉素片500 mg/次，2次/d；服用2～3周。奧美拉挫片40 mg/次，2次/d；硫糖鋁渾懸液10 ml/次，2次/d；服用8～10周[6]。3個月后胃鏡復(fù)查。

1.3 觀察指標 對兩組患者進行術(shù)中、術(shù)后觀察。主要包括：（1）平均手術(shù)時間；（2）術(shù)中出血量；（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)；（4）術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間；（5）術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（6）術(shù)后平均住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用Chi-Square檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均獲成功，治療組在術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后腸蠕動平均恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、術(shù)后平均住院時間等方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而兩組在平均手術(shù)時間上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組觀察指標比較

3 討論

消化道穿孔多由消化道潰瘍引起，其診斷較為明確。如果不能得到及時有效的治療，往往導(dǎo)致嚴重的腹膜炎，甚至造成毒血癥或菌血癥危及患者生命。近年來，消化道穿孔的發(fā)生率呈現(xiàn)上升的趨勢，且年齡出現(xiàn)高齡化[3]，這就需要視病情和患者身體狀態(tài)，對具體的治療方法進行合理選擇。傳統(tǒng)的治療方法是開腹探查切除術(shù)，這種治療方法不僅切口較大、手術(shù)時間較長、腹腔積液難以徹底清除，而且術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、腹腔膿腫、術(shù)后粘連性腸梗阻等并發(fā)癥[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡修補術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于消化道穿孔的微創(chuàng)治療。通過分析，筆者發(fā)現(xiàn)消化道穿孔腹腔鏡修補術(shù)與開腹手術(shù)對比具有下列優(yōu)勢：（1）腹腔鏡視野開闊，探查全面，有助于明確診斷，有效防止誤診。（2）手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，減小了對患者腹腔臟器的損傷。（3）腹腔清洗徹底，降低了殘余積液造成的切口感染概率，最大限度減少了腹腔殘余膿腫的發(fā)生。（4）避免了手直接接觸腹腔臟器，杜絕了無菌手套所帶的滑石粉對臟器的刺激[8]。

要提高消化道穿孔腹腔鏡修補術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥。在該微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：（1）手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過嚴格的訓(xùn)練，掌握嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)和鏡下縫合、打結(jié)技巧。（2）做好圍手術(shù)期準備工作，加強醫(yī)患之間的溝通和風(fēng)險控制。（3）術(shù)中要先通過置入的腹腔鏡探明腹腔穿孔情況，明確診斷，避免漏診，穿孔修補操作要精細輕柔，以免損傷穿孔周圍軟組織。（4）注意術(shù)中監(jiān)測患者心肺功能，防止氣腹引起的高碳酸癥。（5）術(shù)后堅持正規(guī)的內(nèi)科三聯(lián)療法，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。當然，并不是所有的消化道穿孔都可以行腹腔鏡修補術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)：大范圍潰瘍或腫瘤引發(fā)的消化道穿孔患者、高齡、生命體征不穩(wěn)定或存在心肺功能障礙患者，穿孔大于1 cm或合并出血的患者是否采用腹腔鏡修補術(shù)要視具體狀況確定[10]。

臨床研究表明大多數(shù)的消化道穿孔患者適于行腹腔鏡修補術(shù)，從而給患者帶來了極大的福音。這種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療對比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)點，值得在臨床治療過程中積極推廣使用。

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