吳君霞， 楊 茜， 薛明月， 劉慶云， 胡紀(jì)源

(安徽中醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽合肥230031)

肝豆?fàn)詈俗冃?HLD)是一種原發(fā)性銅代謝障礙的常染色體隱性遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)差異較大，誤診率較高。HLD基因突變類型超過515種，至少379種可能為致病突變［1］。如此多的突變類型使HLD基因診斷較難普遍開展。目前診斷HLD主要依靠患者的臨床表現(xiàn)和各種輔助檢查。輔助檢查中肝銅測定是診斷HLD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬創(chuàng)傷性檢查手段，難以作為常規(guī)檢查方法［2］;角膜K-F環(huán)在HLD早期陽性率很低;24 h尿銅檢查留取較為不便。為此，我們對(duì)HLD患者的銅生化［血清銅離子(Cu2+)、銅氧化酶(SCO)和銅蘭蛋白(CP)］進(jìn)行分析，以探討其對(duì)HLD的診斷意義。

材料和方法

一、對(duì)象

選取安徽中醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院2010年住院的288例HLD患者，其中男175例、女113例，年齡4～56歲。采用HLD分型標(biāo)準(zhǔn)［3］將288例HLD分為假性硬化型42例、腦內(nèi)臟混合型49例、肝型138例、Wilson型59例。選擇同期安徽中醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院體檢健康者90名作為正常對(duì)照組，其中男59名，女31名，年齡3～79歲，體檢時(shí)無炎癥和病毒感染，血清甲型肝炎抗體、乙型肝炎7項(xiàng)、丙型肝炎抗體均陰性。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

排除其他肝膽疾病，至少符合下述表現(xiàn)中的3項(xiàng):(1)肝病表現(xiàn);(2)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn);(3)角膜K-F環(huán)陽性;(4)排除其他原因的血清Cu2+、CP水平和SCO活力低下;(5)驅(qū)銅治療前24 h尿Cu2+＞100μg和(或)青霉胺驅(qū)銅試驗(yàn)陽性。

三、樣本采集

HLD組與正常對(duì)照組均早晨空腹采集靜脈血5 mL，1 h內(nèi)分離血清，當(dāng)日檢測血清Cu2+、SCO和CP。

四、方法

血清Cu2+測定采用原子吸收光譜法，儀器為北京海光儀器公司生產(chǎn)的GGX-800型原子吸收分光光度計(jì);血清CP測定采用免疫透射比濁法，試劑由浙江伊利康公司生產(chǎn)，儀器為日立7020全自動(dòng)生化分析儀;SCO采用鹽酸對(duì)苯二胺比色法［3］，試劑自行配制。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Cu2+、CP數(shù)據(jù)為正態(tài)分布，采用±s表示，運(yùn)用ANOVA單因素方差分析;SCO為偏態(tài)分布，采用中位數(shù)(范圍)表示，運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)的多個(gè)獨(dú)立樣本檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、血清Cu2+、SCO和CP之間的相關(guān)性分析

3個(gè)項(xiàng)目之間均呈正相關(guān)。Cu2+與SCO的相關(guān)系數(shù)(r)=0.57(P＜0.01)，與CP的r=0.556(P＜0.01);SCO 與CP的r=0.81(P＜0.01)。

二、HLD組和正常對(duì)照組血清銅生化結(jié)果比較

HLD組及正常對(duì)照組男、女之間血清銅生化結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

288例HLD患者中有3例(2例為肝型、1例為Wilson型)血清銅生化結(jié)果正常;其余285例患者血清銅生化結(jié)果均降低，異常率為98.96%。285例血清銅生化降低的HLD患者血清Cu2+、SCO和CP水平均明顯低于正常對(duì)照組(P＜0.01)。見表1。

三、285例血清銅生化降低的HLD患者各臨床分型的血清銅生化結(jié)果

假性硬化型HLD患者的血清Cu2+水平明顯高于腦內(nèi)臟混合型、肝型和Wilson型(P＜0.05、P＜0.01);Wilson型HLD患者血清SCO水平明顯低于肝型及假性硬化型(P＜0.01)，CP水平明顯低于肝型及腦內(nèi)臟混合型(P＜0.05、P＜0.01)。見表2。

表1 285例血清銅生化降低的HLD患者及正常對(duì)照組銅生化結(jié)果比較±s)

表1 285例血清銅生化降低的HLD患者及正常對(duì)照組銅生化結(jié)果比較±s)

注:與正常對(duì)照組比較，*P＜0.01

正常對(duì)照組 90 15.09±2.42 0.492(0.269～0.798)306.37±46.84

表2 285例血清銅生化降低的HLD患者各臨床分型血清銅生化結(jié)果比較

四、285例血清銅生化降低的HLD患者按年齡分組后血清銅生化結(jié)果比較

0～10歲組血清Cu2+水平明顯低于11～20歲組、21～30歲組和≥31歲組(P＜0.05、P＜0.01);11～20歲組血清Cu2+水平明顯低于21～30歲組和≥31歲組(P＜0.01)，而 21～30歲與≥31歲組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?！?1歲組SCO和CP水平明顯高于其他年齡組(P＜0.05、P＜0.01)，而其他各年齡組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 285例血清銅生化異常HLD患者不同年齡分組銅生化結(jié)果的比較(±s)

表3 285例血清銅生化異常HLD患者不同年齡分組銅生化結(jié)果的比較(±s)

注:與0～10歲組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與11～20歲組比較，#P＜0.01;與≥21～30歲組比較，△P＜0.01

21～30 107 2.79±1.83＊＊# 0.027(0.005～0.209) 53.34±32.79≥31 37 3.05±1.58＊＊# 0.039(0.009～0.165)*#△ 72.67±37.56*#△

五、血清銅生化診斷HLD的受試者工作特征(ROC)曲線分析

血清Cu2+、SCO和CP診斷HLD的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.995、0.994 和0.996;最佳診斷界值分別為6.34 μmol/L、0.121 U/L 和123.1 mg/L;靈敏度、特異性和誤判率均相同，分別為95%、100%和0%。見表4、圖1～3。

表4 血清銅生化診斷HLD的ROC分析

圖1 血清Cu2+的ROC曲線

圖2 SCO的ROC曲線

圖3 CP的ROC曲線

討 論

HLD是目前少數(shù)可以治療的幾種遺傳病之一，其致病機(jī)制是ATP7B酶的功能缺陷，使飲食吸收的銅不能經(jīng)膽道正常排出，導(dǎo)致銅在肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟等臟器的大量沉積造成多臟器功能損害。CP降低是診斷HLD最早和最常用的指標(biāo)。CP的前體在肝臟合成后，必須在ATP7B酶的作用下與Cu2+結(jié)合形成全CP才能完成其功能。每個(gè)全CP分子與6個(gè)Cu2+結(jié)合，然后釋放入血液，其含銅量占血漿總銅量的90%～95%，是血漿中Cu2+的主要結(jié)合形式。

CP具有氧化酶活性又稱SCO［4］。本研究中SCO測定即檢測CP酶的活性，CP測定即測定CP的含量。國外報(bào)道［5］有10%的HLD患者CP正常，但本研究288例確診病例中只有3例正常，可能與目前診斷HLD比較依賴銅生化指標(biāo)有關(guān)，使一些銅生化正常的HLD患者被漏診。CP正常的HLD患者可能是該蛋白功能異常［6］。

本研究顯示銅生化結(jié)果異常的HLD組血清Cu2+、CP和SCO顯著低于正常對(duì)照組;不同臨床型HLD患者銅生化結(jié)果顯示W(wǎng)ilson型的CP和SCO低于其他臨床型，假性硬化型的血清Cu2+高于其他臨床型。HLD患者不同年齡分組中0～10歲組的血清Cu2+最低，≥31歲組銅生化結(jié)果高于其他年齡組，這可能與其基因突變類型有關(guān)，具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

本研究中血清Cu2+、CP和SCO的AUC分別為0.995、0.994 和0.996，表明銅生化檢測項(xiàng)目對(duì)HLD的診斷效果很高。有研究報(bào)道認(rèn)為CP＜80 mg/L可作為診斷HLD的診斷指標(biāo)［7］。CP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在肝功能異常、肝硬化、肝炎和腎病綜合癥等時(shí)亦可降低，是一種非特異性的降低，在治療后有升高和恢復(fù)的趨勢，而HLD患者CP水平在治療前后變化不大［8］。因此，為避免誤診，將銅生化診斷HLD的最佳診斷界值定為Cu2+≤6.34 μmol/L、SCO≤0.121 U/L 和CP≤123.1 mg/L，3個(gè)項(xiàng)目的靈敏度和特異性均相同，分別為95%和100%。

HLD好發(fā)于兒童和青少年，我國發(fā)病率高于西方國家，臨床表現(xiàn)多樣，早期確診至關(guān)重要，可以降低其致殘率和死亡率。本研究顯示血清銅生化指標(biāo)3項(xiàng)結(jié)果呈正相關(guān)，對(duì)HLD診斷的效率高。聯(lián)合檢查3項(xiàng)指標(biāo)可以避免因單獨(dú)檢測CP可能出現(xiàn)誤差而導(dǎo)致的誤診和漏診，使HLD患者早診斷、早治療。

［1］楊華榮，宋 治，鄧 昊.肝豆?fàn)詈俗冃缘倪z傳學(xué)研究進(jìn)展［J］.國際遺傳學(xué)雜志，2009，32(6):444-448.

［2］Roberts EA，Schilsky ML，American Association for Study of Liver Diseases(AASLD).Diagnosis and treatment of Wilson disease:an update［J］.Hepatology，2008，47(6):2089-2111.

［3］楊任民.肝豆?fàn)詈俗冃裕跰］.合肥:安徽科技出版社，1995:77-205.

［4］郭云良，郭宗君，鄭建忠，等.神經(jīng)病學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)［M］.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005:78.

［5］Brewer GJ.Recognition，diagnosis，and management of Wilson's Disease［J］.Proc Soc Exp Biol Med，2000，223(1):39-46.

［6］Forbes JR，Cox DW.Copper-dependent trafficking of Wilson disease mutant ATP7B proteins［J］.Hum Mol Genet，2000，9(13):1927-1935.

［7］黃 麗，李洵樺，梁秀齡，等.各種輔助檢查對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷價(jià)值［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，19(1):8-11.

［8］陳 珺，馮子敬，薛啟繕，等.血清銅藍(lán)蛋白氧化酶活性檢測及其結(jié)果分析［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2006，14(6):625-628.