葉力肯·葉爾道來(lái)提 王 龍 杜建華 (新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830028)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱“冠心病”)，既是老年人的常見(jiàn)疾病，也是最常見(jiàn)的心血管疾病。隨著年齡增長(zhǎng)冠心病發(fā)病率逐漸升高，65歲以上發(fā)病率約為2%，75歲以上發(fā)病率可升高到13%，是導(dǎo)致目前老年患者死亡的主要原因之一〔1，2〕。冠心病的治療主要是藥物治療、手術(shù)治療和介入治療3種。手術(shù)治療中的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(“冠脈搭橋術(shù)”)是治療冠心病的最有效方法。冠脈搭橋可以分為體外循環(huán)和非體外循環(huán)兩種術(shù)式，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)因不阻斷冠脈的血流，避免了心肌的缺血再灌注損傷，可以保護(hù)心肺功能，已成為心臟外科醫(yī)師努力探索的方向〔3，4〕。OPCAB麻醉時(shí)的氣管插管和拔管會(huì)刺激和興奮交感腎上腺軸，引起患者血壓大幅度波動(dòng)、心率增快、心肌缺血和腦血管意外等并發(fā)癥，嚴(yán)重地影響了手術(shù)的成功率〔5〕。因此，維持麻醉蘇醒期心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定也是OPCAB成功的一個(gè)重要組成部分。本研究主要觀察地爾硫卓對(duì)OPCAB手術(shù)麻醉蘇醒期心血管反應(yīng)的影響，并探討其相關(guān)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月至2012年11月在我院行OPCAB手術(shù)的患者60例。其中男38例，女22例;年齡61～79歲，平均(71.1±7.6)歲。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組30例。兩組患者在年齡、性別、體重和病情等一般臨床資料

方面無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝、腎、肺、腦等重要臟器功能不全，二次冠脈搭橋手術(shù)，各種感染，惡性腫瘤，合并主動(dòng)脈夾層、心臟破裂、心肌穿孔患者，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或者竇房傳導(dǎo)阻滯，4 w內(nèi)曾服用免疫調(diào)節(jié)劑或類(lèi)固醇激素，有損傷心肌或改變心肌酶譜的疾病(如心肌炎、心肌病、甲狀腺功能低下)者。

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通道，給予舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚 2 mg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg 誘導(dǎo)麻醉，4 min后氣管插管，術(shù)中吸入2% ～3%的七氟烷、芬太尼0.1 ～0.2 μg·kg－1·min－1維持麻醉，縫皮時(shí)停用全麻用藥。估計(jì)患者達(dá)到符合拔管指征前30 min時(shí)對(duì)照組使用生理鹽水，治療組靜注20 ml生理鹽水稀釋的地爾硫卓0.2 mg/kg(天津田邊制藥有限公司)，1 min注射完畢〔6〕。待患者自主呼吸恢復(fù)后，給予新斯的明2 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松，待達(dá)到拔管指征時(shí)吸痰拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)患者拔管前、拔管時(shí)及拔管后5、10、30 min的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率收縮壓乘積(RPP)和麻醉后恢復(fù)情況(蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和呼吸恢復(fù)時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以s采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組患者HR、MAP、RPP血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在拔管前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但拔管時(shí)對(duì)照組較拔管前各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著升高(P＜0.05)，直到拔管后30 min才恢復(fù)到拔管前水平;而治療組在拔管時(shí)以及拔管后各項(xiàng)指標(biāo)與拔管前比較均無(wú)顯著性變化(P＞0.05)。以上說(shuō)明靜脈給予地爾硫卓可以維持OPCAB手術(shù)患者麻醉拔管后蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和治療組患者HR、MAP、RPP血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(n=30，s)

表1 對(duì)照組和治療組患者HR、MAP、RPP血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(n=30，s)

與對(duì)照組比較：1)P＜0.05;與拔管前比較：2)P＜0.05

拔管后5 min 10 min 30 min HR(次/min)對(duì)照組 68.2±9.5 86.3±12.42) 83.6±12.92) 77.6±11.82)觀察指標(biāo) 組別 拔管前 拔管時(shí)9 035.4±998.7 71.2±10.6治療組 67.4±8.1 71.4±11.71) 72.7±12.41) 70.4±9.81) 69.5±9.3 MAP(mmHg)對(duì)照組 74.4±8.2 93.4±12.42) 92.4±11.52) 85.7±10.8 79.6±9.7治療組 71.6±8.1 77.2±7.91) 74.6±8.21) 75.5±7.31) 70.4±6.8 RPP 對(duì)照組 9 034.2±1 428.1 11 713.5±1 525.62)11 165.4±1231.22)11 756.2±1 312.52) 10 026.5±965.4治療組 9 123.7±1 386.3 9 213.3±1 214.71)9 204.6±1 124.11)9 126.2±1 034.51)

2.2 兩組患者拔管后恢復(fù)情況比較 對(duì)照組和治療組患者在麻醉后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和呼吸恢復(fù)時(shí)間之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組和治療組患者麻醉后恢復(fù)情況比較(min，s)

表2 對(duì)照組和治療組患者麻醉后恢復(fù)情況比較(min，s)

蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間 呼吸恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組組別 n 30 11.9±4.6 13.7±4.8 6.1±2.2治療組30 12.1±4.3 12.9±3.8 5.9±2.4

3 討論

冠脈搭橋術(shù)是心臟外科治療冠心病最常見(jiàn)的手術(shù)方法，術(shù)后會(huì)有2%～10%的心肌梗死、6%～33%的心律失常等并發(fā)癥發(fā)生，甚至可以導(dǎo)致圍術(shù)期患者的死亡〔7〕。采用OPCAB后，雖然可以減少體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的打擊和心肌的損傷，但仍不能消除手術(shù)后的心肌損害和由此引起的并發(fā)癥。OPCAB手術(shù)時(shí)氣管插管的拔管會(huì)因?qū)Ч艿拇碳ず吞弁吹扰d奮α2腎上腺素能受體 (α2AR)，引起神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化，導(dǎo)致患者血流性質(zhì)的改變，加重OPCAB術(shù)后心肌缺血的程度。因此，維持心血管反應(yīng)的穩(wěn)定性是減少OPCAB術(shù)后心臟并發(fā)癥的一個(gè)有效措施〔8，9〕。

地爾硫卓為苯噻氮唑類(lèi)鈣離子通道阻滯劑，作用于內(nèi)皮細(xì)胞膜上鈣通道變構(gòu)部位的硫苯唑類(lèi)受體，松弛血管平滑肌，降低血壓。其對(duì)外周血管的擴(kuò)張可以降低全身血管阻力，減低心臟后負(fù)荷降，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈可以緩解自發(fā)性心絞痛，臨床上主要用于心絞痛、輕中度高血壓、肥厚性心肌病和心動(dòng)過(guò)速等疾病的治療〔10〕。麻醉氣管插管拔管所引起的躁動(dòng)是麻醉蘇醒期經(jīng)常遇到的問(wèn)題，常常會(huì)引起患者血壓升高、心率增快、心功能異常等并發(fā)癥。OPCAB手術(shù)患者都有原發(fā)性的心臟疾病，因此，如何預(yù)防和減少躁動(dòng)的發(fā)生是OPCAB手術(shù)時(shí)麻醉工作者們關(guān)注的一個(gè)重要問(wèn)題。地爾硫卓鈣離子通道的阻滯作用可以減慢心率、降低血壓、降低心肌氧耗，提示地爾硫卓可以對(duì)抗麻醉氣管插管拔管蘇醒期的心血管血流動(dòng)力學(xué)異常變化。

本研究顯示，在麻醉蘇醒期靜注地爾硫卓可以維持患者氣管插管拔管時(shí)心律、平均動(dòng)脈壓和心率收縮壓乘積的穩(wěn)定，說(shuō)明地爾硫卓可以維持OPCAB手術(shù)患者麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。另外還有研究顯示，地爾硫卓還有抑制炎性細(xì)胞活化和分泌，提高心肌細(xì)胞內(nèi)SOD活性，減少氧自由基對(duì)缺氧心肌細(xì)胞的損害的作用。本研究還顯示，加用地爾硫卓后，對(duì)OPCAB手術(shù)患者的麻醉后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和呼吸恢復(fù)時(shí)間并沒(méi)有顯著的影響。

綜上所述，OPCAB手術(shù)有望成為冠脈血供重建的一種常規(guī)手術(shù)方式，在此基礎(chǔ)上加用地爾硫卓能夠顯著減輕OPCAB手術(shù)麻醉蘇醒期的心血管反應(yīng)，維持其血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，值得臨床推廣應(yīng)用。

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