李東亮 徐越超 王大廣 孫 璇 所 劍 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

1 病歷摘要

患者男性，50歲，因新鮮血便5 d入院。入院查體:心率90次/min，血壓100/70 mmHg，神志清楚，貧血貌，腹部平軟，全腹部無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。既往有飲酒病史。入院后血常規(guī)血紅蛋白(HGB)84 g/L，給予輸紅細(xì)胞懸液、止血、擴(kuò)容等治療，入院12 h后再次發(fā)生新鮮血便，共5次，共500 ml。心率升至124次/min，血壓110/75 mmHg。保守治療無(wú)效，急診于手術(shù)室中行腸鏡檢查，于橫結(jié)腸近結(jié)腸脾曲見(jiàn)大量血凝塊堵塞腸腔，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)，未見(jiàn)明確出血位置。后急診行DSA檢查，未見(jiàn)明確出血病灶。急診行腹部增強(qiáng)CT(圖1)，結(jié)果回報(bào):考慮慢性胰腺炎并胰體尾部假囊腫，該病變侵蝕脾動(dòng)脈并脾動(dòng)脈瘺，與結(jié)腸脾曲關(guān)系密切，考慮存在該病變與結(jié)腸脾曲瘺。遂行手術(shù)止血。術(shù)中見(jiàn)胰體尾部假囊腫，該病變侵蝕脾動(dòng)脈并脾動(dòng)脈瘺，且與結(jié)腸脾曲瘺，導(dǎo)致下消化道出血，術(shù)中行脾切除、胰體尾切除、結(jié)腸脾曲切除腸吻合術(shù)。術(shù)后行呼吸機(jī)輔助治療，27 d后痊愈出院。術(shù)后病理回報(bào)示:〔腹腔〕(胰腺體尾部)慢性胰腺炎，伴假性囊腫;(結(jié)腸脾曲)慢性潰瘍，多灶性，局部穿孔，穿孔處與胰腺假性囊腫相通。1年后隨訪，未再次出現(xiàn)便血癥狀。

圖1 腹部增強(qiáng)CT

2 討論

胰腺假性囊腫，因囊壁為纖維性而非上皮性，故稱為假性囊腫，其囊液淀粉酶含量很高。急性或慢性胰腺炎是導(dǎo)致假性囊腫的主要病因。80%的胰腺假性囊腫因酒精或膽石癥所致的胰腺炎引起。本病好胰腺尾部，少數(shù)病例囊腫可以位于盆腔或縱隔。其發(fā)病原因?yàn)橹匕Y胰腺炎引起胰腺壞死，胰管破裂，胰液外溢，外溢的胰液可以積聚在小網(wǎng)膜囊或腎前間隙。多數(shù)情況下，外溢的胰液可以隨著胰腺炎的好轉(zhuǎn)而吸收，超過(guò)4 w時(shí)，周圍就可以被纖維組織包裹，導(dǎo)致囊腫形成。

消化道和腹腔大出血是胰腺炎最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，雖然發(fā)病率較低，不足2.5%，但因常同時(shí)合并重癥感染和多器官功能不全，故病死率可高達(dá)15% ～60%，因此臨床應(yīng)警惕此病〔1〕。胰腺假性囊腫合并消化道出血原因，為胰腺假性囊腫的囊壁常為胰周與上腹部許多較粗的血管構(gòu)成，如胃左動(dòng)靜脈、胃右動(dòng)靜脈、脾動(dòng)靜脈等。胰腺假性囊腫囊液里淀粉酶、脂肪酶和蛋白酶含量高，如血管壁暴露于較多消化液的囊液中，容易被激活的胰酶和感染侵蝕發(fā)生破裂出血。根據(jù)出血部位及破口大小不同，臨床上表現(xiàn)為不同的急慢性出血。如較大血管破裂出血可突然出現(xiàn)失血性休克。出血表現(xiàn)主要為三種形式:(1)消化道出血，經(jīng)胰管或經(jīng)囊腫消化道瘺口或內(nèi)引流術(shù)后經(jīng)囊腫胃腸吻合口出血。(2)囊腫破入腹腔或腹膜后出血。(3)囊腫內(nèi)積血或經(jīng)外引流出血〔2〕。囊腫消化道內(nèi)瘺多發(fā)生于胃(約62%)、十二指腸球部或升部，亦可發(fā)生于橫結(jié)腸。國(guó)內(nèi)病例報(bào)道中胰腺假性囊腫-胃十二指腸瘺出血較多見(jiàn)，而形成胰腺假性囊腫-結(jié)腸瘺出血少有報(bào)道。

對(duì)于病因不明消化道出血者，既往如有胰腺炎病史、腹部外傷史，或長(zhǎng)期慢性腹痛癥狀應(yīng)考慮胰腺假性囊腫合并消化道出血可能性。輔助檢查中，DSA對(duì)于出血血管定位、出血速度判斷均有較大優(yōu)勢(shì)，且介入下血管栓塞還能作為一種急診治療的臨時(shí)措施。但DSA優(yōu)勢(shì)僅限于活動(dòng)性出血過(guò)程中，如為出血間期行DSA檢查，效果不明顯。CT檢查診斷胰腺假性囊腫的敏感度為90%，但對(duì)周圍血管分辨率較低，無(wú)法定性囊腫與出血位置的關(guān)系。增強(qiáng)CT對(duì)假性囊腫有較好的敏感度，且對(duì)周圍血管組織有較高分辨率，能明確出血位置與囊腫間關(guān)系，其特異性、敏感性及準(zhǔn)確率分別為92% ～94%、82% ～100%及88% ～94%〔3〕;如病情允許，增強(qiáng)CT應(yīng)作為本病診斷的重要補(bǔ)充。內(nèi)窺鏡檢查對(duì)于本病診斷具有較強(qiáng)直觀性，但對(duì)于消化道積血過(guò)多者，腸道清潔狀態(tài)較差，影響內(nèi)窺鏡觀察效果。

對(duì)于較小的假性囊腫，且無(wú)并發(fā)癥時(shí)，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行內(nèi)科保守治療，目的為等待部分小的假性囊腫自行消散、吸收;或等待假性囊腫形成完整、較堅(jiān)韌的囊壁，便于日后手術(shù)。而對(duì)于胰腺假性囊腫合并消化道出血者，手術(shù)治療為唯一有效療法。對(duì)于胰腺假性囊腫合并出血者，胰腺組織常合并破損，因此，手術(shù)的關(guān)鍵在于處理胰腺的病變，包括壞死、破損處，并妥善地縫合關(guān)閉胰腺殘端，以防術(shù)后胰瘺。如假性囊腫起源于胰腺體尾部者，病變組織與脾血管分界不清、脾血管管壁受損或難以排除胰腺囊腺瘤、惡變者，有時(shí)須同時(shí)行脾切除術(shù)。由于假性囊腫的囊壁只是周圍組織的炎癥反應(yīng)所形成，甚至部分可能為周圍臟器如胃壁、腸壁、肝臟面、脾包膜的一部分，手術(shù)方法不能建立于囊腫的單獨(dú)切除或剝離之上。此外，假性囊腫的囊壁有時(shí)不必強(qiáng)求完全切除，殘留囊壁處可放置外引流管。

1 Memis A，Parildar M.Interventional radio logical treatment in complications of pancreatitis〔J〕.Eur J Radiol，2001;43:219-28.

2 Hyare H，Desigan S，Brookes JA，et al.Endovascular management of major arterial hemorrhage as a complication of inflammatory pancreatic disease〔J〕.J Vasc Interv Radiol，2007;18:591-6.

3 Aghdassi A，Mayerle J，Kraft M，et al.Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis〔J〕.Pancreas，2008;36(2):105-12.