秦洪猛 韓志剛 (南陽市中心醫(yī)院麻醉科，河南 南陽 473000)

雷米芬太尼多作為一種阿片受體激動劑，在臨床用于靜脈麻醉，其特點為起效快、鎮(zhèn)痛效果好及可控性好等;但雷米芬太尼鎮(zhèn)痛作用時間較短，消退的速度較快，這樣就直接造成患者痛覺過敏〔1〕。而帕瑞昔布鈉是一種環(huán)氧化酶抑制劑，直接通過選擇性抑制環(huán)氧化酶活性，從而減少前列腺素合成，降低患者術(shù)后痛覺過敏的發(fā)生幾率〔2〕。本文通過觀察帕瑞昔布鈉對雷米芬太尼致老年骨科術(shù)后痛覺過敏的預防效果，探討帕瑞昔布鈉來彌補雷米芬太尼在老年骨科手術(shù)鎮(zhèn)痛的不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2010年1月至2012年4月在我院行骨科手術(shù)的老年患者48例，均符合無精神系統(tǒng)疾病及近期1個月未使用鎮(zhèn)靜藥物等條件。其中男22例，女26例;年齡65～82歲，平均(72.2±5.8)歲;體重 52～74 kg，平均(59.7±7.6)kg。術(shù)前根據(jù)ASA標準分級Ⅰ級23例、Ⅱ級35例;行全髖關節(jié)置換術(shù)9例、半髖關節(jié)置換術(shù)31例及股骨骨折內(nèi)固定術(shù)8例。將58例患者隨機分為觀察組(28例)和對照組(20例)，兩組在性別、年齡、ASA分級、手術(shù)類型等一般資料均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組的一般資料對比(s)

表1 兩組的一般資料對比(s)

指標 觀察組(n=28)對照組(n=20)P值71.7±7.0 75.0±7.5 ＞0.05體重(kg)61.7±10.8 58.7±6.1 ＞0.05 ASA Ⅰ級 13 10 ＞0.05Ⅱ級 15 10手術(shù)類型 全髖關節(jié)置換術(shù) 5 4 ＞0.05半髖關節(jié)置換術(shù) 18 13股骨骨折內(nèi)固定術(shù)年齡(歲)5 3

1.2 治療方法 所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測其血壓、心電圖、二氧化碳分壓、氧飽和度，待患者神志消失后啟動肌肉松弛監(jiān)測儀。開下肢靜脈通路，麻醉誘導靜注靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg、咪噠唑侖0.04 mg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg和雷米芬太尼2 μg/kg，約3 min后進行氣管插管，開通機械通氣，設定好相關參數(shù)〔通氣頻率10～12次/min，VT 8～12 ml/kg，PETCO(35～45)mmHg〕。之后實驗組靜注30 mg帕瑞昔布鈉，對照組給予等量生理鹽水。記錄手術(shù)時間、清醒時間、意識恢復時間、拔管時間，VAS評分評定術(shù)后1、2、4、12和 24 h疼痛程度。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計處理及分析，計量資料以s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間等情況 兩組在手術(shù)時間、蘇醒時間、意識恢復時間及拔管時間無明顯差異(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時間等情況比較(min，s)

表2 兩組手術(shù)時間等情況比較(min，s)

手術(shù)時間 蘇醒時間 意識恢復時間 拔管時間觀察組組別 n 28 131.3±27.9 5.6±2.1 9.0±4.1 6.3±1.3對照組 20 127.7±31.3 6.3±2.7 9.5±4.7 6.1±2.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 不同時間點VAS評分 觀察組在術(shù)后1、2、4、12及24 h VAS評分均明顯小于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較(s)

表3 兩組不同時間點VAS評分比較(s)

1 h 2 h 4 h 12 h 24 h觀察組組別 n 28 2.0±1.1 1.4±0.9 1.4±1.1 1.2±0.9 1.4±0.8對照組 20 3.6±0.7 2.8±0.7 3.0±0.6 2.7±0.7 2.8±0.8 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

痛覺過敏是老年骨科術(shù)中全身麻醉患者蘇醒后的常見并發(fā)癥。超短速性麻醉藥物和技術(shù)的快速出現(xiàn)，隨之也出現(xiàn)了新的問題。雷米芬太尼能產(chǎn)生確切的鎮(zhèn)痛和催眠作用，并具有良好的可控性，體內(nèi)代謝迅速、無蓄積作用，且停藥后蘇醒迅速、完全，因而雷米芬太尼是臨床常使用的全麻方法之一。然而，由于雷米芬太尼的超短效特點，停用后鎮(zhèn)痛作用消失迅速，使患者停藥后痛覺立刻恢復，很快出現(xiàn)疼痛，從而使痛覺過敏的發(fā)生率更高。這種痛覺不僅僅與手術(shù)傷害有關，也與雷米芬太尼引發(fā)的痛覺過敏有直接關系。有研究證實這種痛覺過敏是中樞性敏感，臨床反應較大。另外雖然阿片類藥物作用時間超快，但機體對其產(chǎn)生耐受性的速度也很快，這與藥物本身的藥動學特性有關。阿片類藥物能延遲痛覺過敏，通過激活一系列酶的活性，興奮神經(jīng)系統(tǒng)，形成中樞感覺敏化〔3，4〕。而帕瑞昔布鈉剛好抵消了阿片類藥物的不足，它是選擇性COX-2抑制劑，現(xiàn)臨床應用于手術(shù)后疼痛的短期治療。其特點主要有鎮(zhèn)痛效果強、起效快(3～7 min)、鎮(zhèn)痛耐久性強及可持續(xù)時間較長等。此外它還通過有效緩解手術(shù)刺激導致中樞前列腺素E2水平的升高來抑制痛覺超敏，從起到外周及中樞雙重抑制作用〔5，6〕。本文研究表明，術(shù)后早期觀察組的痛覺過敏程度明顯小于對照組，在術(shù)后24 h預防痛覺過敏效果俱佳，預防時間較長。

綜上所述，帕瑞昔布鈉對雷米芬太尼致老年骨科術(shù)后痛覺過敏的預防效果較好，能夠有效降低患者術(shù)后痛覺過敏程度，減少患者的疼痛程度，具有可靠性強、操作性良好等特點，值得在老年骨科術(shù)后痛覺過敏的預防中更廣泛地應用與推廣。

1 張建華，盧先卿，吳政元，等.帕瑞昔布鈉復合布托啡諾對雷米芬太尼用于直腸癌根治術(shù)患者痛覺過敏的影響〔M〕.廣東醫(yī)學院學報，2011;29(6)：639-41.

2 吳志鎮(zhèn)，張奕偉.帕瑞昔布在直腸結(jié)腸癌手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛效果觀察〔J〕. 臨床醫(yī)學工程，2011;18(4)：530-2.

3 葉 治，夏萍萍，王 鍔.不同超前鎮(zhèn)痛時點應用帕瑞昔布鈉對婦科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果〔J〕.臨床麻醉學雜志，2011;27(1)：151-3.

4 王 庚，吳新民.瑞芬太尼復合麻醉患者術(shù)后急性阿片類藥物耐受的發(fā)生〔J〕. 中華麻醉學雜志，2007;27：389-92.

5 王紹林，張 鵬，殷 駿，等.小劑量氯胺酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉抑制瑞芬太尼麻醉術(shù)后痛覺過敏的臨床觀察〔J〕.安徽醫(yī)學，2011;32(2)：185-7.

6 沈國容，馮繼英，趙志斌.預注射氯胺酮或帕瑞昔布對瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2011;27(10)：995-7.