劉翠華 張盤德 容小川 周惠嫦 劉 震 林楚克 李桂恩 邱運(yùn)奕

(佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東 佛山 528000)

腦卒中偏癱患者由于患側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)不足及肌張力低下等原因?qū)е虏贿m當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)臥床時(shí)間，從而引起全身的肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，主要表現(xiàn)在患側(cè)肢體的負(fù)重能力、穩(wěn)定性不同程度的減退〔1〕。偏癱患者肢體功能的恢復(fù)直接關(guān)系到患者能否獨(dú)立生活以及對(duì)社會(huì)、家庭的依賴程度;而早期綜合康復(fù)治療可縮短腦卒中患者弛緩性癱瘓的時(shí)間，促進(jìn)其肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)〔2〕。因此，臨床上急需一種當(dāng)臥床患者臨床狀況穩(wěn)定，就可逐步開始早期訓(xùn)練并對(duì)他們實(shí)施具有一定挑戰(zhàn)性而又安全的治療方案。本研究旨在觀察一種新型的下肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)腦卒中所致下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行治療的效果及其對(duì)患者血壓、脈搏的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選擇2010年4～8月在我院住院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者。診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn):①腦梗死、腦出血后出現(xiàn)偏癱并且不能獨(dú)立站立者;②病程＜3個(gè)月;③生命體征正常，病情不再進(jìn)展，意識(shí)清醒，能配合治療;④年齡55～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①診斷為腦梗死、腦出血，但不伴有下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙者;②神志不清者或伴有明顯認(rèn)知障礙、精神障礙者;③房顫患者;④年齡在55歲以下或85歲以上者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②未按規(guī)定完成治療者;③無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。將患者隨機(jī)分為智能組和普通組，按臨床試驗(yàn)研究方案共入組69例，剔除9例，60例完成了試驗(yàn)。其中男性35例，女性25例，年齡58～83歲，平均年齡(63.27±11.22)歲。兩組患者年齡、性別、病情及病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組治療前一般情況比較

1.2 設(shè)備與方法 智能組給予常規(guī)藥物治療、物理因子治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及采用A1型肢體智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)(廣州一康醫(yī)療設(shè)備實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))訓(xùn)練，該系統(tǒng)是由站立床、減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)和下肢智能反饋訓(xùn)練器(MOTORMED訓(xùn)練器)整合成一體的下肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)。普通組給予常規(guī)藥物治療、物理因子治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及采用YK-8000B電動(dòng)起立床(廣州一康醫(yī)療設(shè)備實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))或LA268-4型電動(dòng)起立床(廣州科安貿(mào)易有限公司生產(chǎn))訓(xùn)練。站立訓(xùn)練角度視患者耐受情況從60°開始，逐漸增加角度，兩組患者均每天治療1次，每次20～30 min，每周6 d，共4 w。訓(xùn)練中若患者出現(xiàn)眩暈、心慌、眼發(fā)黑、惡心欲吐、面色蒼白、出冷汗等癥狀，則立即將起立床降低角度或放平，癥狀消失后再訓(xùn)練。

血壓脈搏測(cè)量方法依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)血壓測(cè)量程序，采用OMRON HEM-7000型電子血壓計(jì)測(cè)量右上臂血壓。分別在治療的第1天、第2天和第5天測(cè)量患者4段時(shí)間的血壓:臥位(在電動(dòng)起立床上平臥3 min)、站立訓(xùn)練3 min、站立訓(xùn)練20 min、站立訓(xùn)練30 min時(shí)。分別連續(xù)測(cè)量2次血壓和脈搏，取其平均值作為分析值。

1.3 評(píng)定方法 對(duì)兩組患者在訓(xùn)練治療前、治療后2、4 w由專人進(jìn)行下肢肌力、下肢肌張力、下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能的評(píng)定。肌力評(píng)定用徒手肌力評(píng)定法(MMT)，肌張力評(píng)定采用改良后Ashworth痙攣分級(jí)量表評(píng)定，下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定用Fugl-Meyer下肢評(píng)定量表評(píng)定，步行功能評(píng)分采用Holden步行功能評(píng)定量表。觀察兩組患者的血壓、脈搏等心血管反應(yīng)和直立位下有無頭暈、心慌及下肢腫脹等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料均用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。正態(tài)分布的連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)或趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢肌力、下肢肌張力、下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能改善情況 智能組治療2、4 w后與治療前比較，患側(cè)下肢肌力、下肢肌張力、下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能均有顯著改善(P＜0.05，P＜0.001);普通組治療2、4 w后與治療前比較，患側(cè)下肢肌力、下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能均有顯著改善(P＜0.05)，患側(cè)下肢肌張力也有好轉(zhuǎn)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者治療2、4 w后比較，患側(cè)下肢肌力、下肢肌張力、下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2～表5。

表2 治療前后下肢肌力評(píng)定結(jié)果(n，n=30)

表3 兩組患者治療前、后患側(cè)下肢肌張力的變化(n，n=30)

表4 兩組患者治療前、后患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能的變化( s，n=30)

表4 兩組患者治療前、后患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能的變化( s，n=30)

與治療前比較:1)P＜0.05，與普通組比較:2)P＜0.05

2 w 4 w智能組 14.17±6.22 18.12±6.231)2) 24.80±5.941)2)組別 治療前普通組 14.96±7.23 19.35±6.451) 23.58±6.451)t值 0.509 0.704 P值0.613 0.485

表5 治療前后步行功能評(píng)定結(jié)果(n，n=30)

2.2 兩組患者心血管調(diào)節(jié)能力變化情況 兩組患者的臥位血壓、脈搏無顯著差異;站立訓(xùn)練后2組患者的血壓、脈搏變化見表6、表7。兩組患者體位性低血壓(OH)主要發(fā)生在站立3 min內(nèi)，智能組和普通組OH總發(fā)生率分別為27.8%、63.3%，有癥狀OH發(fā)生率分別為1.1%、10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示下肢智能反饋訓(xùn)練可以有效減少OH的發(fā)生。有癥狀患者主要表現(xiàn)為頭暈、心慌、眼發(fā)黑、惡心、面色蒼白，治療師發(fā)現(xiàn)后立即將起立床放平，休息幾分鐘后癥狀消失，未終止治療，無暈厥和休克發(fā)生。

表6 智能組與普通組血壓比較( s，mmHg，n=30)

表6 智能組與普通組血壓比較( s，mmHg，n=30)

與臥位血壓比較:1)P＜0.01;與普通組比較:2)P＜0.01，3)P＜0.05

指標(biāo) 收縮壓智能組141.9±20.2 142.1±23.5 81.4±12.1 81.7±13.9 3 min血壓 134.8±17.91)2)126.1±21.71)82.0±11.52) 76.8±14.21)20 min血壓 135.2±19.01)2)124.6±20.21)81.7±12.83) 77.5±13.91)30 min血壓 135.1±17.91)2)123.7±21.81)82.3±10.62) 75.9±12.91)3 min變化值 －7.2±12.62) －15.9±21.3 0.6±8.92) -4.9±11.8 20 min變化值 －6.8±15.22) －17.5±19.5 0.3±10.52) －4.2±11.8 30 min變化值 －6.8±14.42) －18.3±23.8 0.8±8.82)普通組臥位血壓普通組舒張壓智能組－5.7±13.4

表7 智能組與普通組脈搏比較(s，次/min，n=30)

表7 智能組與普通組脈搏比較(s，次/min，n=30)

與臥位時(shí)脈搏比較:1)P＜0.01，2)P＜0.05;與普通組比較:3)P＜0.01，4)P ＜0.05

5.1±11.6 72.8±13.7 75.4±12.0 3 min脈搏 73.8±14.14) 78.3±11.82)20 min脈搏 75.2±13.52)3) 80.9±13.91)30 min脈搏 74.1±13.52)3) 80.9±14.11)3 min增加值 1.0±5.3 1.9±8.6 20 min增加值 2.4±7.63) 5.1±10.4 30 min增加值 1.4±6.33)指標(biāo) 智能組 普通組臥位時(shí)脈搏

3 討論

許多腦卒中患者病后多以臥床為主，但臥床時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致廢用綜合征，出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓、便秘、肌肉萎縮、肺功能下降、體位性低血壓、智力減退等一系列征候群。但大多數(shù)廢用綜合征的表現(xiàn)可以通過積極的康復(fù)訓(xùn)練得到預(yù)防，例如站立訓(xùn)練和行走訓(xùn)練等。研究資料表明，站立床訓(xùn)練、減重行走訓(xùn)練和下肢智能反饋訓(xùn)練器對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)有明顯的效果〔3～6〕。雖然站立床訓(xùn)練可以幫助病人減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，維持脊柱、骨盆及下肢的應(yīng)力負(fù)荷，是促進(jìn)病人功能恢復(fù)的有效手段;但傳統(tǒng)站立床治療讓病人處于直立狀態(tài)不動(dòng)，通常會(huì)引發(fā)血液循環(huán)方面的并發(fā)癥〔7〕。減重行走訓(xùn)練在開始訓(xùn)練時(shí)，需要2名治療師提供手法幫助以矯正患者的步態(tài)偏差。1名治療師坐在患者的偏癱側(cè)，在擺動(dòng)期腳觸地時(shí)訓(xùn)練患側(cè)以足跟接觸地面，在擺動(dòng)中期防止膝過伸，促進(jìn)對(duì)稱步幅和支撐期的出現(xiàn);另1名治療師站在患者后面，促進(jìn)體重轉(zhuǎn)移到支撐腿、髖過伸、骨盆旋轉(zhuǎn)和軀干直立。這樣的訓(xùn)練給治療師工作負(fù)擔(dān)加重，并且對(duì)患者的要求較高，要在清醒的狀態(tài)下訓(xùn)練，有相當(dāng)?shù)捏w力和毅力完成訓(xùn)練。下肢智能反饋訓(xùn)練器(MOTORMED訓(xùn)練器)治療時(shí)，通常只能在臥位或坐位下進(jìn)行，這對(duì)患者的訓(xùn)練帶來一定的局限性。因此，臨床上急需一種當(dāng)臥床患者臨床狀況穩(wěn)定，就可逐步開始早期訓(xùn)練并對(duì)他們提出一定挑戰(zhàn)性，但又可以彌補(bǔ)以上治療方法所帶來不足的臨床康復(fù)治療方案。

A1型肢體智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)是由站立床、減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)、下肢智能反饋訓(xùn)練器整合成一體的肢體智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，這種新的生物反饋起立床可以比傳統(tǒng)的訓(xùn)練床提供更高的耐受量、更快、更安全的訓(xùn)練〔8〕。主要具備以下功能:①0～80°的漸進(jìn)性直立床結(jié)合下肢的被動(dòng)踏板運(yùn)動(dòng)可達(dá)到循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，防止體位性低血壓的發(fā)生，改善心血管調(diào)能力。較高步頻、較小范圍的運(yùn)動(dòng)可以激活失去活力的肌肉。②較慢步頻、較大范圍的下肢運(yùn)動(dòng)能夠降低肌肉痙攣，節(jié)省治療師的工作量。③循環(huán)的踏步能夠抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的發(fā)生。④雙側(cè)踏板上的彈簧可產(chǎn)生正常人步行時(shí)的生理載荷，這種生理載荷所產(chǎn)生的本體感覺傳入刺激是CPG的一個(gè)很重要的刺激形式。⑤減重條件下的踏步訓(xùn)練。⑥模仿正常人的生理步態(tài)。由此可見，A1型肢體智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)不但具備站立床、減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)、下肢智能反饋訓(xùn)練器的功能，而且可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)站立床、減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)和下肢智能反饋訓(xùn)練器在訓(xùn)練過程中單獨(dú)使用的不足之處。

下肢肌力和下肢運(yùn)動(dòng)功能是步行能力重要的決定因素〔9，10〕，而嚴(yán)重的痙攣往往會(huì)影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，如在步行中呈現(xiàn)“痙攣步態(tài)”，也會(huì)造成日常生活不便和護(hù)理困難等一系列問題。如果痙攣問題處理不當(dāng)，還會(huì)引起肌肉和關(guān)節(jié)的并發(fā)癥如疼痛、攣縮和畸形等，進(jìn)一步加重殘疾。本研究證明，智能組不但能改善腦卒中偏癱患者下肢肌力、下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能外，也能更好地降低患者下肢的肌張力。因此筆者認(rèn)為，應(yīng)用整合下肢踏步運(yùn)動(dòng)和減重支持訓(xùn)練的新型起立床訓(xùn)練優(yōu)于傳統(tǒng)的起立床訓(xùn)練。

長(zhǎng)期臥床者開始站立最易出現(xiàn)體位性低血壓，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏增加及有冷汗、心慌、頭暈等不適癥狀。這主要是患者在體位轉(zhuǎn)換過程中易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙及血液流向無力的下肢靜脈床所致。本研究提示:①智能組患者所應(yīng)用的A1型下肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)集成了電動(dòng)站立床、減重支持訓(xùn)練系統(tǒng)、MOTORMED踏步訓(xùn)練器，能在站立訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行下肢被動(dòng)踏板運(yùn)動(dòng)，循環(huán)的踏步能夠抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的發(fā)生。②肌肉的收縮舒張對(duì)靜脈產(chǎn)生“按摩效應(yīng)”，促進(jìn)血液回流。下肢運(yùn)動(dòng)有可能激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，重新恢復(fù)血管平肌的緊張性，使患者的下肢血管收縮，防止血液淤滯。③減重支持下的踏步訓(xùn)練，減輕下肢的負(fù)荷。所以站立訓(xùn)練時(shí)的血壓、脈搏波動(dòng)減小，顯著減少體位性低血壓的發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為，A1型肢體智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)能改善腦卒中患者下肢肌力、降低下肢肌張力、改善下肢運(yùn)動(dòng)功能及步行能力，與傳統(tǒng)普通站立床比較，站立訓(xùn)練時(shí)患者的血壓、脈搏波動(dòng)更小，體位性低血壓的總發(fā)生率及有癥狀體位性低血壓的發(fā)生更小、更安全。

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