陳建勝，楊映紅，高 飛，林秀平，陳成璇，李景崗

(1福建醫(yī)科大學(xué)臨床技能教學(xué)中心， 福州 350001;2福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院病理科)

骨髓轉(zhuǎn)移癌為原發(fā)于非造血組織的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至骨髓的一個(gè)總稱。目前在臨床上骨髓轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率并非較低，一般情況下為惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)，然而也會(huì)先于原發(fā)病表現(xiàn)出骨髓轉(zhuǎn)移癌的臨床癥狀，導(dǎo)致對(duì)原發(fā)病進(jìn)行診治存在一定的困難［1］。本次研究對(duì)我院收治的47例骨髓轉(zhuǎn)移癌患者形態(tài)學(xué)變化與臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析與探討，從而為今后的臨床診斷提供可靠的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本次研究對(duì)象為2003－03～2012－03期間福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院門診及住院的骨髓轉(zhuǎn)移癌患者47例，其中有男性28例，女性19例，年齡4－82歲，中位年齡45歲。本組患者中原發(fā)腫瘤分布:肺癌9例(19.15%)，胃癌 8例(17.02%)，肝癌 7例(14.89%)，乳腺癌 6例(12.77%)，腎上腺癌與神經(jīng)母細(xì)胞瘤各 4例(8.51%)，前列腺癌 2例(4.26%)，精母細(xì)胞瘤2例(4.26%)，不明原因者5例(10.64%)。

1.2 研究方法

將本次研究中47例研究對(duì)象的臨床資料進(jìn)行整理，針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行回顧性分析。

1.2.1 一般血液學(xué)檢查 血象、血堿性磷酸酶(ALP)、血沉、腫瘤標(biāo)志物檢查于入院時(shí)采集靜脈血進(jìn)行檢測。

1.2.2 骨髓象檢查 所有患者常規(guī)髂前或髂后上棘抽取骨髓液涂片，采用瑞氏染色，在低倍鏡下對(duì)骨髓增生程度進(jìn)行觀察，而后利用油鏡(×100倍)計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，并且對(duì)細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行觀察［2］。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

47例中貧血34例(72.34%)，以輕中度貧血為主;骨痛30例(63.83%)，一般表現(xiàn)為胸廓、腰骶、下肢骨痛，在早期表現(xiàn)為間斷性的鈍痛，晚期表現(xiàn)為持續(xù)性的劇痛，患者無法耐受;發(fā)熱29例(61.70%);出血24例(51.06%)，主要表現(xiàn)為消化道出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑等;23例(48.94%)患者發(fā)生體重下降;14例患者表現(xiàn)出肝腎功能異常、低蛋白血癥;另有2例患者出現(xiàn)了全身水腫的癥狀(見表1)。

表1 骨髓轉(zhuǎn)移癌患者47例的臨床特點(diǎn)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

血常規(guī)、外周血涂片、堿性磷酸酶及腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果顯示:WBC＞10.0×109/L有8例，約半數(shù)的患者出現(xiàn)血小板明顯降低，外周血中性粒細(xì)胞核左移并可見幼紅細(xì)胞，大多數(shù)患者堿性磷酸酶明顯增高，癌胚抗原亦增高，并且所有患者的血沉均高于正常人(見表2)。

表2 骨髓轉(zhuǎn)移癌患者47例的血液學(xué)檢測結(jié)果

2.3 形態(tài)學(xué)特點(diǎn)

骨髓檢查:22例患者表現(xiàn)出增生活躍或者是明顯活躍，余患者增生明顯降低，其中有6例骨髓干抽，對(duì)其進(jìn)行了骨髓活檢。

骨髓涂片:由于癌細(xì)胞的多少存在差異，所以可見整個(gè)涂片呈現(xiàn)彌漫癌細(xì)胞，一般片尾以及兩側(cè)比較容易見到散在或者是成團(tuán)的癌細(xì)胞，胞體的大小差異明顯，具有比較豐富的胞質(zhì)，有時(shí)能夠看到明顯的空泡，表現(xiàn)為深藍(lán)色和灰藍(lán)色，核大而圓，具有明顯的核仁，染色較深，成團(tuán)的癌細(xì)胞胞質(zhì)同胞核發(fā)生融合，結(jié)構(gòu)比較模糊(圖1，見第85頁)。

3 討論

對(duì)于骨髓組織而言，其為血管以及發(fā)育不同階段的各類細(xì)胞、特殊的網(wǎng)狀結(jié)締組織等所構(gòu)成的。骨髓血管具有比較獨(dú)特的竇狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞很容易在此發(fā)生停留，所以，臨床研究證實(shí)骨髓為惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的一個(gè)常見部位，曾有學(xué)者對(duì)非造血系統(tǒng)腫瘤展開骨髓檢查，結(jié)果約1/4的患者存在明顯的骨髓轉(zhuǎn)移的癥狀［3］。目前對(duì)于骨髓轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)腫瘤各家報(bào)道存在差異，楊文博等［4］對(duì)大量骨髓轉(zhuǎn)移癌患者展開了臨床分析，其中原發(fā)腫瘤明確者乳腺癌、前列腺癌、肺癌分別占42%，32%和14%，而原發(fā)腫瘤不明者高達(dá)72%。本次研究中原發(fā)腫瘤明確者肺癌、胃癌、肝癌較多見，這一結(jié)果同國內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［5，6］。

骨髓轉(zhuǎn)移癌因原發(fā)灶存在差異，導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)也相對(duì)較為復(fù)雜。在本次研究中多數(shù)患者出現(xiàn)了病態(tài)造血的現(xiàn)象，如貧血、血小板減少等。貧血比例較高，多為正細(xì)胞性貧血，分析導(dǎo)致貧血的主要原因可能會(huì)為腫瘤對(duì)正常骨髓造血空間產(chǎn)生機(jī)械排擠，轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞經(jīng)分泌造血抑制因子并且利用細(xì)胞間的相互接觸從而對(duì)造血微環(huán)境中的骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌造血刺激因子產(chǎn)生抑制，致使導(dǎo)致貧血［5］。部分患者的外周血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，大多為晚幼紅細(xì)胞，這主要因?yàn)槟[瘤浸潤破壞了患者骨髓的髓－血屏障，從而出現(xiàn)此現(xiàn)象，因此血液學(xué)改變往往是骨髓轉(zhuǎn)移最早或最主要的臨床表現(xiàn)。本次研究對(duì)象中，有17.02%的患者WBC出現(xiàn)升高，與現(xiàn)有的相關(guān)報(bào)道不一致［6］，考慮患者感染，儲(chǔ)存池短暫釋放白細(xì)胞所致。當(dāng)癌細(xì)胞浸潤到骨組織或釋放破骨細(xì)胞活化因子時(shí)，可以導(dǎo)致骨的損害，從而引起患者堿性磷酸酶升高，單部位或多部位骨痛，甚至骨折。

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查為對(duì)骨髓轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行診斷的一項(xiàng)重要手段，骨髓轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞具有腫瘤細(xì)胞“三大”、“三深”的特點(diǎn)，“三大”即胞體大、胞核大、核仁大，“三深”指胞質(zhì)深、胞核深、核仁深。因轉(zhuǎn)移癌會(huì)呈現(xiàn)出明顯的灶性分布，比較適合進(jìn)行反復(fù)多部位的穿刺，在骨痛明顯處或者是結(jié)合核素掃描、X線選取病灶處進(jìn)行穿刺，能夠使陽性率得以顯著提高。因骨髓活檢存在取材體積較大的特點(diǎn)，能夠更加容易發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，若是骨髓穿刺失敗，可對(duì)其展開骨髓活檢，或者兩者同時(shí)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)相互補(bǔ)充，使陽性率得到提高，以免誤診漏診［7］。

［1］初釗輝，周鑫莉，梁曉華，等.骨髓轉(zhuǎn)移癌41例臨床分析［J］.腫瘤，2008，28(6):520－523.

［2］張宗，雷敏捷，趙佳，等.惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移的診斷和細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析［J］.白血病·淋巴瘤，2011，20(12):753－755.

［3］高菊興，張紀(jì)云.64例骨髓轉(zhuǎn)移癌髓象診斷分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，25(2):103－106.

［4］楊文博.骨髓轉(zhuǎn)移瘤289例文獻(xiàn)綜合分析［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22(17):439－440.

［5］孟瑩，張麗，刁斌斌，等.老年骨髓轉(zhuǎn)移癌72例臨床及血液學(xué)分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，4(4):695－696.

［6］陳玉梅，潘建玲，石豪，等.骨髓轉(zhuǎn)移癌的臨床分析［J］.中國血液流變學(xué)雜志，2011，21(2):350－351.

［7］石麗琳，李志勤.48例骨髓轉(zhuǎn)移癌臨床血液學(xué)指標(biāo)分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9(9):1117－1118.

［8］鄧金紅.56例骨髓轉(zhuǎn)移癌患者臨床血液學(xué)指標(biāo)的觀察與分析［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(8):1564－1565.

［9］Chandra S，Chandra H，Saini S.Bone marrow metastasis by solid tumors-probable hematological indicators and comparison of bone marrow aspirate，touch imprint and trephine biopsy［J］.Hematology，2010，15(5):368－372.