田文華，高 嵩，李建軍，楊 帆

(武漢市漢口醫(yī)院麻醉科， 武漢 430012)

開胸手術(shù)患者易出現(xiàn)麻醉蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation)，可能會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥。帕瑞昔布鈉是特異性環(huán)氧化酶2(COX－2)抑制藥，臨床上用于中度或重度術(shù)后急性疼痛的治療。布托啡諾為阿片受體的混合性激動(dòng)拮抗藥，具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，而呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)少。帕瑞昔布鈉或布托啡諾預(yù)防和治療術(shù)后躁動(dòng)相關(guān)報(bào)道較多，目前無兩者聯(lián)合應(yīng)用報(bào)道。我們將兩者聯(lián)合應(yīng)用，觀察其在預(yù)防和治療開胸手術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010－03～2012－06在我院擇期開胸手術(shù)的患者120例，男78例，女42例，ASAⅠ－Ⅱ級(jí)，年齡28－65歲，體重52－78 kg用隨機(jī)數(shù)余數(shù)法雙盲分為三組，每組40例，即帕瑞昔布鈉組(P組)、帕瑞昔布鈉+布托啡諾組(PB組)和對(duì)照組(C組)。排除呼吸功能不全、肝腎功能不全、凝血功能異常、消化道潰瘍病史、精神病病史、嚴(yán)重心腦血管疾病史、阿片類藥物成癮史、術(shù)前高度緊張焦慮、酰胺類局麻藥過敏史、高鐵血紅蛋白血癥的患者。

1.2 麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè) MAP、CVP、ECG、SpO2。麻醉誘導(dǎo)皆采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3－5 μg/kg，丙泊酚1.5－2.0 mg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg，插入雙腔支氣管導(dǎo)管，定位后，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，單肺通氣時(shí)氣道壓＜30 cmH2O，PETCO2維持在35－45 mmHg。術(shù)中機(jī)械通氣。麻醉維持用丙泊酚4－6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼4－8 μg/(kg·h)，吸入 1%－1.5% 的七氟醚，間斷靜脈注射羅庫溴銨，關(guān)胸后停用七氟醚，術(shù)畢停止丙泊酚、瑞芬太尼輸注。

手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射擬觀察的藥物，即P組靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg、PB組靜脈注射20 μg/kg布托啡諾+帕瑞昔布鈉40 mg、C組靜脈注射0.9%NaCl溶液4 ml。所有患者靜脈滴注新斯的明0.02 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，以拮抗肌松藥殘留作用。當(dāng)自主呼吸恢復(fù)良好，吸空氣下脈搏氧飽和度(SpO2)＞95%，吞咽和咳嗽反射恢復(fù)，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管，將患者送入蘇醒室繼續(xù)觀察。在蘇醒室若患者發(fā)生躁動(dòng)(1級(jí)以上)，均靜脈注射20μg/kg布托啡諾一次。。待患者完全清醒合作后，接靜脈鎮(zhèn)痛泵送回病房。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察患者在拔管后躁動(dòng)的發(fā)生情況、躁動(dòng)評(píng)級(jí)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，并記錄從停麻醉藥到拔管的時(shí)間、在蘇醒室停留的時(shí)間、各組追加藥物及緩解情況等。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

躁動(dòng)分級(jí):0級(jí)為安靜合作，無躁動(dòng)，無呻吟;1級(jí)為輕度煩躁，間斷呻吟;2級(jí)為中度躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定上肢;3級(jí)為重度躁動(dòng)及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力按壓四肢。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［1］:1分，不安靜、煩躁;2 分，安靜、合作;3 分，嗜睡，能聽從指令;4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒;5分，呼喚反應(yīng)遲鈍;6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

三組患者在年齡、體重、性別構(gòu)成、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。C組拔管后發(fā)生躁動(dòng)的幾率高達(dá)67.5%，并且躁動(dòng)的評(píng)分較高，患者主訴傷口疼痛及導(dǎo)尿管刺激為多;P組患者躁動(dòng)的發(fā)生率為47.5%;而PB組躁動(dòng)的發(fā)生率最低(22.5%)，并且躁動(dòng)的評(píng)分較低，主訴導(dǎo)尿管刺激為主，PB組和P組與C組比較，躁動(dòng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01或P＜0.05，見表2)。PB組鎮(zhèn)靜評(píng)分較高，但是沒有過度鎮(zhèn)靜或蘇醒延遲的發(fā)生，PB組與C組和P組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01及 P＜0.05，見表3)。在蘇醒室P組和PB組追加布托啡諾后躁動(dòng)緩解率為100.0%(17/17和8/8)，多數(shù)患者能夠安靜入睡但可隨時(shí)喚醒。而C組發(fā)生躁動(dòng)的患者經(jīng)靜脈注射布托啡諾后躁動(dòng)緩解或減輕率為76.2%(16/21)，PB組與C組及P組與C組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組均無呼吸抑制、蘇醒延遲發(fā)生(見表4)。惡心嘔吐患者予0.9%NaCl溶液50 ml+昂丹司瓊4 mg緩慢靜脈推注后，癥狀均緩解。

表1 三組患者一般資料、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間的比較(n=40，±s)

表1 三組患者一般資料、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間的比較(n=40，±s)

C 組 31/9 47.7±4.8 61.2±1.7 187.1±7.9 25.1±3.2 23.1±4.4

表2 三組患者躁動(dòng)評(píng)分比較 例(%)

表3 三組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 例(%)

表4 三組患者發(fā)生不良反應(yīng)的比較 例(%)

3 討論

全麻患者蘇醒期躁動(dòng)可引起交感神經(jīng)興奮，機(jī)體耗氧量增加、心律失常等，增加監(jiān)測(cè)及護(hù)理難度，延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間，亦可出現(xiàn)手術(shù)部位出血、墜床等意外，增加麻醉后風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)伴有強(qiáng)烈的精神和生理反應(yīng)，給患者生理心理帶來傷害。因此，必須加以控制。誘發(fā)蘇醒期躁動(dòng)的因素很多，包括年齡、性別、術(shù)前用藥、術(shù)中麻醉用藥、術(shù)后疼痛、麻醉藥殘留、缺氧、導(dǎo)尿管刺激等［2］。

由于術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生機(jī)制仍不十分清楚，因此無特效治療方法。目前用來預(yù)防及消除術(shù)后躁動(dòng)的藥物主要是鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥，如芬太尼、曲馬多、丙泊酚、咪達(dá)唑侖等，這些藥物在一定程度上可以預(yù)防和緩解術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，但是容易出現(xiàn)呼吸抑制及蘇醒延遲，或者作用時(shí)間短暫而躁動(dòng)反復(fù)出現(xiàn)。

帕瑞昔布鈉是高選擇性COX-2抑制劑，具有外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，可抑制外周COX-2表達(dá)，減少外周前列腺素的合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用;同時(shí)也可抑制中樞COX-2表達(dá)，抑制痛覺超敏。帕瑞昔布鈉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，對(duì)呼吸無抑制作用，特別適合于術(shù)后鎮(zhèn)痛。帕瑞昔布鈉起效快及作用持久，單次靜注40 mg后7－13 min后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，于2 h內(nèi)達(dá)最大效果。單次給藥后止痛時(shí)間＞6 h，單次40 mg靜注優(yōu)于嗎啡4 mg靜注，可預(yù)防全麻患者蘇醒期的躁動(dòng)［3］。但其鎮(zhèn)痛具有封頂效應(yīng)，不能完全緩解開胸手術(shù)圍術(shù)期劇烈的疼痛。本研究帕瑞昔布鈉組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為47.5%。因此單用帕瑞昔布鈉似乎不是預(yù)防開胸手術(shù)術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的較好選擇。

布托啡諾為阿片受體的混合性激動(dòng)拮抗藥，可激動(dòng)к受體，對(duì)μ受體具有部分拮抗作用，對(duì)δ受體幾乎無活性，其對(duì)三種受體作用強(qiáng)度之比為25∶4∶1，布托啡諾激動(dòng)κ受體也具有鎮(zhèn)靜作用［4］，這種藥理學(xué)特性使得其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好而呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)少。

帕瑞昔布鈉和布托啡諾聯(lián)合應(yīng)用，既可抑制前列腺素的產(chǎn)生，減少外周痛覺感受器對(duì)傷害性刺激的敏感性，抑制脊髓神經(jīng)元興奮性，又可作用于中樞的阿片受體，術(shù)后早期可達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果［5］，本研究結(jié)果顯示，靜脈注射布托啡諾20μg/kg+帕瑞昔布鈉40 mg的患者術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率及程度遠(yuǎn)低于P組及C組，并且當(dāng)再次追加布托啡諾20μg/kg時(shí)能夠有效緩解或消除已發(fā)生的躁動(dòng)而無呼吸抑制作用。且該組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分也較其余兩組為佳。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯(lián)合布托啡諾具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，且有效降低單一藥物劑量，無呼吸抑制、蘇醒延遲，具有惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是預(yù)防和治療術(shù)后躁動(dòng)的理想選擇。

［1］向勇，羅云勇，龔進(jìn).氟諾昔康聯(lián)合喉罩在預(yù)防老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)蘇醒期躁動(dòng)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(3):907－909.

［2］鮑揚(yáng)，史東平，封衛(wèi)征.蘇醒期患者躁動(dòng)的研究進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)，2010，26(2):183－184.

［3］張國(guó)生，王占奇，盂凡民，等.帕瑞昔布鈉在丙泊酚、瑞芬太尼全麻超前鎮(zhèn)痛及預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(35):71－72.

［4］Commiskey S，F(xiàn)an LW，Ho LK，etal.Butorphanol:effects of a prototypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opioid receptors［J］.J Pharmacol Sci，2005，98(2):109－116.

［5］Akaravaputh T，Leelouhapong C，Lohsiriwat V，etal.Efficacy of perioperative parecoxib injection on postperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy:a prospective，randomized study［J］.World J Gastroenterol，2009，15(16):2005－2008.