田冬梅，李華麗

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科， 西安 710077)

新生兒鎖骨骨折在產(chǎn)傷性骨折中多見(jiàn)，易引發(fā)醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)回顧性分析我院2003－01～2011－12陰道分娩產(chǎn)婦中37例新生兒鎖骨骨折的臨床資料，對(duì)其發(fā)生的相關(guān)因素及防治問(wèn)題進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003－01～2011－12在西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科共分娩活產(chǎn)兒12 560例，其中經(jīng)陰道分娩8 051例(陰道順產(chǎn)6 849例、陰道難產(chǎn)1 202例)，剖宮產(chǎn)分娩4509例。其中，新生兒鎖骨骨折37例，占新生兒總數(shù)0.29%。骨折患兒均為陰道分娩者，其中男嬰20例，女嬰17例?；純耗赣H情況:初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦13例;產(chǎn)婦年齡19－41歲，平均28.23歲;身高151－165 cm;體重 56－87 kg;孕周37+2－41+4周;診斷妊娠期糖尿病者3例;所有產(chǎn)婦骨盆外測(cè)量值及軟產(chǎn)道均正常，5例恥骨弓略低，分娩時(shí)34例行會(huì)陰側(cè)切。產(chǎn)程進(jìn)展情況:急產(chǎn)5例，產(chǎn)程中靜滴縮宮素13例，第二產(chǎn)程時(shí)間小于30 min 19例。分娩時(shí)胎方位:均為頭位，LOA 25例，ROA 12例。

1.2 新生兒鎖骨骨折診斷方法

每日產(chǎn)科、兒科醫(yī)師雙查房，雙側(cè)對(duì)比觸摸鎖骨形態(tài)、體會(huì)骨擦感，如發(fā)現(xiàn)移動(dòng)患兒上肢時(shí)哭鬧或有抬舉障礙等可疑病例，均行X線檢查后確診是否有鎖骨骨折。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

新生兒出生后24 h內(nèi)確診鎖骨骨折24例，無(wú)明顯癥狀、體征而在生后1周內(nèi)因肺炎等原因行X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折13例。前肩骨折35例，其中1例合并同側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，后肩骨折2例，無(wú)雙肩同時(shí)骨折者。所有骨折部位均在鎖骨中外1/3段交界處。陰道難產(chǎn)或第二產(chǎn)程時(shí)間過(guò)短更易發(fā)生新生兒鎖骨骨折(見(jiàn)表1，2)。隨著新生兒體重的增加，骨折幾率有增高趨勢(shì)(見(jiàn)表3)。不同胎方位的鎖骨骨折發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.024，P=0.876，見(jiàn)表4)。

表1 不同分娩方式鎖骨骨折發(fā)生情況比較 例(%)Tab 1 The incidence of neonatal clavicle fracture after the different modes of delivery cases(%)

表2 第二產(chǎn)程時(shí)間與鎖骨骨折發(fā)生情況比較Tab 2 The relationship between the incidence of neonatal clavicle fracture and the duration of second stages of labor cases(%)

表3 出生體重與鎖骨骨折發(fā)生情況比較 例(%)Tab 3 The relationship between the incidence of neonatal clavicle fracture and birth weight cases(%)

表4 不同胎方位與鎖骨骨折發(fā)生情況比較 (例)Tab 4 The relationship between the incidence of neonatal clavicle fracture and the position of fetus(cases)

3 討論

3.1 新生兒鎖骨骨折發(fā)生率

美國(guó)Parkland醫(yī)院陰道分娩中發(fā)生率0.33%［1］，王玉環(huán)等［2］報(bào)道為0.24% ，馮瓊等［3］報(bào)道達(dá)0.84%，而本組發(fā)生率0.29%。結(jié)果差異較大的原因可能與檢查密切有關(guān)，通常是發(fā)現(xiàn)新生兒陽(yáng)性體征后行X線檢查而確診，但青枝型骨折及骨折部位無(wú)移位者往往因患兒癥狀、體征輕微易被忽視。如果例行對(duì)新生兒做X線檢查，檢出率會(huì)增高。

3.2 產(chǎn)傷性鎖骨骨折發(fā)生原因

①生理特點(diǎn):新生兒鎖骨外半段向后凹，內(nèi)半段向前凸，略呈“S”形;外1/3段呈扁圓形，內(nèi)2/3段略粗似三棱形，因此中外1/3交界處較細(xì)易骨折［4］;新生兒骨質(zhì)中礦物質(zhì)少，骨強(qiáng)度低，也是易發(fā)生骨折的原因之一。本組37例骨折均發(fā)生在鎖骨中外1/3段交界處。②產(chǎn)科因素:頭位產(chǎn)胎頭娩出后，助產(chǎn)士如果在前肩未充分娩出時(shí)過(guò)早上抬后肩，同時(shí)過(guò)度保護(hù)會(huì)陰，將導(dǎo)致胎兒前肩鎖骨凹面卡在恥骨弓下過(guò)度受力造成骨折。本組資料可見(jiàn)鎖骨前肩骨折明顯多于后肩。其次，急產(chǎn)或第二產(chǎn)程過(guò)短、粗暴增加腹壓，使胎頭娩出過(guò)快，而胎肩仍處于骨盆斜徑上，由于壓力過(guò)大，鎖骨易在恥骨弓處收到快速擠壓發(fā)生骨折。另外，胎肩娩出前，助產(chǎn)士如不充分利用產(chǎn)力而全靠外旋轉(zhuǎn)力量使胎兒轉(zhuǎn)位幅度過(guò)大，也會(huì)使鎖骨受恥骨擠壓骨折。肩難產(chǎn)時(shí)助產(chǎn)人員往往加大外力強(qiáng)行牽拉肩部，迫使兩肩劇烈向內(nèi)側(cè)擠壓而造成骨折。③本組資料可見(jiàn)，隨胎兒體重增加，產(chǎn)傷性鎖骨骨折發(fā)生率上升。本組1例妊娠期糖尿病患者，胎兒為巨大兒，陰道分娩時(shí)除發(fā)生新生兒鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷外，母體軟產(chǎn)道嚴(yán)重裂傷。

3.3 新生兒鎖骨骨折的處理

因新生兒塑型能力強(qiáng)，青枝骨折不需特殊處理，如果有成角畸形，也只需減少患肢牽拉，2－3周后可達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。如存在旋轉(zhuǎn)畸形，則需進(jìn)行外固定矯正，防止后期出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)功能障礙［5］。哺乳時(shí)，注意采取減少患肢活動(dòng)的姿勢(shì)，不要從患側(cè)腋下抱起患兒，可采用健側(cè)側(cè)臥或抱球式姿勢(shì)。另外，加強(qiáng)與患兒家屬的溝通，取得諒解，減少糾紛。

3.4 新生兒鎖骨骨折的預(yù)防

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，正確評(píng)估產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒情況，選擇適宜的分娩方式終止妊娠。臨產(chǎn)后調(diào)節(jié)有效宮縮，靜滴縮宮素時(shí)須專人監(jiān)護(hù)，防止宮縮過(guò)強(qiáng)致第二產(chǎn)程過(guò)短。同時(shí)，加強(qiáng)助產(chǎn)士專業(yè)技能培訓(xùn)、不斷提高接生技術(shù)可有效預(yù)防新生兒鎖骨骨折的發(fā)生［6］，按照正確分娩機(jī)轉(zhuǎn)在胎頭娩出時(shí)協(xié)助復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)后再娩前、后肩。當(dāng)遇肩難產(chǎn)時(shí)，不可暴力牽拉，可囑產(chǎn)婦屈大腿減小骨盆傾斜度或壓前肩，也可采用旋肩法或牽后臂娩后肩法［7］，均可降低新生兒鎖骨骨折的發(fā)生，確保母嬰安全。

［1］Cunningham FG.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)［M］.21版.段濤，豐有吉，狄文，譯.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:969.

［2］王玉環(huán)，鄭力.產(chǎn)傷性新生兒鎖骨骨折醫(yī)療爭(zhēng)議剖析［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，36(5):482－483.

［3］馮瓊，卓樂(lè)雯.產(chǎn)傷性新生兒鎖骨骨折121例分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，10(1):61.

［4］張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:539.

［5］吳茂葵，楊云海，熊文華.新生兒鎖骨骨折38例分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，29(3):107－108.

［6］陸麗，劉嵐，鐘麗紅等.助產(chǎn)過(guò)程中預(yù)防新生兒鎖骨骨折的護(hù)理體會(huì)［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(3):95－96.

［7］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:124－125.