席中原 樸鐵花

感染后咳嗽(post-infectious cough，PIC)屬臨床亞急性咳嗽范疇(咳嗽遷延3～8周)，是指各種病原體如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等所致的呼吸道感染以后繼發(fā)的咳嗽，感染得到控制后而咳嗽癥狀不緩解。感染后咳嗽臨床上非常多見，癥狀頑固，遷延不愈，常伴有氣道高反應(yīng)性，治療不及時(shí)往往轉(zhuǎn)變?yōu)槁猿掷m(xù)性咳嗽，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活?，F(xiàn)很多醫(yī)生對(duì)此病缺乏認(rèn)識(shí)，給予反復(fù)抗生素治療，效果差，不良反應(yīng)多，在基層醫(yī)院造成了大量的醫(yī)療資源和藥物的浪費(fèi)。目前《咳嗽的診斷與治療指南2009版》中推薦的一些西醫(yī)治療方法，如選用 β2受體激動(dòng)劑、H2受體拮抗劑或鎮(zhèn)咳藥等治療，這些方法效果并不理想，僅對(duì)部分患者有效，而且易引起嗜睡、成癮性、食欲減退、惡心等副反應(yīng)，停藥后容易復(fù)發(fā)，使西藥的使用受到一定的限制。名老中醫(yī)王玉教授在精研《素問.咳論》基礎(chǔ)上，采擷《傷寒論》及后世諸家運(yùn)用“柴胡劑”治咳的精華，結(jié)合醫(yī)療實(shí)踐，通過20余年的臨床實(shí)踐，提出疏調(diào)氣機(jī)大法，運(yùn)用自擬方柴芍止咳顆粒治療本病，取得了良好效果，本課題選用柴芍止咳顆粒治療風(fēng)痰戀肺型感染后咳嗽30例，并與對(duì)照組作對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》中感染后咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn):①具有近期內(nèi)呼吸道感染病史。②感染急性期癥狀消退后，咳嗽仍然遷延不愈甚至加劇，臨床表現(xiàn)以咳嗽、咽癢為主，咳嗽可表現(xiàn)為干咳或咳白色粘液痰，抗生素治療無明顯效果，時(shí)間通常持續(xù)3～8周。③體征及輔助檢查:兩肺無干濕啰音，胸部X線片示無肺部病變，外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類基本正常。④排除其他原因引起的咳嗽，如胃食管返流性咳嗽、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)及《中醫(yī)診斷學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，2002)擬定風(fēng)痰戀肺型咳嗽的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):主癥:①咳嗽。②咽癢，遇風(fēng)可加重。③咯白痰或咯痰不爽。④次癥:咽干，胸悶氣短、乏力、舌淡紅苔薄白，脈浮弦。凡具備以上主癥加相應(yīng)舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)。③年齡在18～65周歲;

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)符合以下其中1項(xiàng)者，即予排除:①年紀(jì)在18歲以下、65歲以上者。②合并其他呼吸道疾病(如急性扁桃體炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、鼻后滴流綜合征、支氣管哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、塵肺、肺癌等)，胸膜疾病(如胸膜炎、氣胸等)，胃食管反流病、心血管疾病(如心功能不全等)，中樞神經(jīng)因素(如腦炎、腦膜炎等)。③妊娠期或哺乳期婦女。④己接受有關(guān)治療，可能影響對(duì)療效指標(biāo)觀測(cè)者。⑤對(duì)本研究應(yīng)用藥物過敏者。

1.5 一般資料治療組 30例中，男16例，女14例;年齡18～54歲，平均 36歲，病程21～52 d，平均39 d。對(duì)照組30例中，男13例，女17例;年齡18～55歲。平均38歲，病程21～54 d，平均42 d。兩組的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，在性別、年齡、病程等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

治療組采用柴芍止咳顆粒，處方:柴胡15 g、半夏12 g、枳殼12 g、白芍12 g、黃芩9 g、甘草9 g，上藥取中藥配方顆粒(北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供)，1副分三次口服，對(duì)照組選橘紅痰咳沖劑(廣東化州中藥廠20120419)，20 g/次，3次/d口服，兩組療程均為5 d。

3 治療結(jié)果

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合臨床制定。①治愈:治療后咳嗽癥狀消失，2周以上未再發(fā)作。②有效:治療后咳嗽減輕。③無效:治療后咳嗽癥狀無改善。

3.2 治療結(jié)果 見表1。

表1 兩組療效比較

表1，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，上呼吸道感染后出現(xiàn)的咳嗽、咽癢癥狀遷延不愈，其病理機(jī)制與感染后所產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)密切相關(guān)。呼吸道感染導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的機(jī)理可能與細(xì)菌、病毒等病原微生物作為變應(yīng)原引起氣道變應(yīng)性炎癥;細(xì)菌、病毒等感染損傷呼吸道上皮細(xì)胞致使其功能紊亂，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿，增加緩激肽釋放，以及影響免疫機(jī)制、炎癥介質(zhì)釋放等因素有關(guān)。臨床試驗(yàn)表明柴芍止咳顆粒在抑菌、抗毒，穩(wěn)定上皮細(xì)胞，抗變應(yīng)性炎癥等方面有綜合治療作用，從而能夠緩解咳嗽癥狀，降低氣道高反應(yīng)。柴芍止咳顆粒的研制，是名老中醫(yī)王玉教授數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，是將經(jīng)典理論活用到臨床的典范之作，王玉教授體會(huì)到之所以發(fā)生感染后咳嗽，究其病機(jī)多屬正氣不足，邪氣留戀，邪郁三焦，肺失宣肅，痰濁內(nèi)生，與風(fēng)邪相互搏結(jié)，膠固難分所致。她提出:咳嗽病之病機(jī)演變，從六經(jīng)辨證，同時(shí)結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證來看，咳病之初(急性咳嗽階段)，多由外感誘發(fā)，其病位在表，多屬太陽為病，這時(shí)衛(wèi)分獨(dú)病，或衛(wèi)氣同病;咳嗽即久(亞急性咳嗽階段-感染后咳嗽)，正氣必虛，病邪內(nèi)侵，邪據(jù)半表半里，這時(shí)表邪多罷，衛(wèi)分邪解，氣分獨(dú)病，或邪已由氣分波及于血分，因少陽為樞，邪之所以內(nèi)入少陽，必有“血弱氣盡、腠理開”之正氣不足因素存在，故她指出少陽概念早已不僅僅是‘病位'的符號(hào)，而且是‘病性、病理'的概念，為‘半陰半陽、半虛半實(shí)證’，其傳化有寒化、熱化兩途，熱化則外兼太陽、陽明，寒化則傳入三陰，而少陽發(fā)病，多具遷延不愈之特性，這就形成感染后咳嗽的病機(jī)格局，王玉教授正是基于此少陽病的深刻認(rèn)識(shí)，及對(duì)感染后咳嗽的發(fā)病特點(diǎn)及其病機(jī)規(guī)律的探索，以疏調(diào)氣機(jī)立法，擬柴芍止咳顆粒治療該類咳嗽取得滿意效果的，柴芍止咳顆粒是小柴胡湯的變革方，該方實(shí)蘊(yùn)小柴胡湯、四逆散、枳實(shí)(枳殼代)芍藥散、芍藥甘草湯四方，該方君藥為柴胡，《本經(jīng)》:“柴胡，味苦、平。主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！惫什窈?dāng)為“撥亂反正”之品，它功兼升、降、散、清之能，感染后咳嗽多為風(fēng)痰戀肺型，具樞機(jī)不利之臨床表現(xiàn)，該藥能運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，升降布達(dá)陰陽、清解郁熱，主要對(duì)氣(機(jī))有推陳致新之良能，也就是起疏風(fēng)之作用，《丹溪心法》:“氣血沖和，萬病不生，一有弗郁，諸病生焉，故人身之病，多因于氣”，氣郁可進(jìn)一步導(dǎo)致五郁(血、痰、火、濕、食)的形成，故方中合以半夏(為臣)，具小半夏湯之意，針對(duì)內(nèi)戀之痰邪而設(shè)，痰邪去，則樞機(jī)易轉(zhuǎn)，風(fēng)邪易散;風(fēng)痰戀肺日久，氣郁化熱，加黃芩以清熱郁亦為臣藥;用甘草者，用以輔助正氣，因病之所以傳至少陽，必有“血弱氣盡、腠理開”正氣不足因素存在，故徐靈胎有“小柴胡之妙，妙在人參”之論述，同時(shí)，柴胡畢竟為驅(qū)邪之品，易于傷正，故加甘草亦助柴胡建攘外安內(nèi)之功，此外，因外感咳嗽早期，多為衛(wèi)分之證、或衛(wèi)氣同病，疾病后期，病情衍化，衛(wèi)邪漸解，邪聚于氣分，氣郁太過，氣不宣通，血不運(yùn)行，病由氣分波及血分，故合入枳實(shí)(枳殼代)芍藥散以和調(diào)氣血之滯，芍藥甘草湯酸甘化陰，具緩急之特能，可解除氣道痙攣，針對(duì)標(biāo)證咳嗽而設(shè)，故以上甘草、枳殼、芍藥共為佐使之藥。六味藥合用，宣中有降，散中寓收，標(biāo)本兼治，與本病病機(jī)相合，雖與直接治風(fēng)、治痰法相殊，但確能起到不治風(fēng)而治風(fēng)，不治痰而治痰之目的，確具疏風(fēng)祛痰止咳之能。

現(xiàn)代藥理學(xué)亦證實(shí)，方中柴胡、白芍、半夏、甘草均具有明顯鎮(zhèn)咳之作用;方中黃芩對(duì)溶血性鏈球菌、綠膿桿菌、肺炎球菌等多種細(xì)菌，病毒有明顯抑制作用;方中甘草有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，具抗炎、抗過敏、保護(hù)發(fā)炎的咽部黏膜，減輕刺激，有助于止咳，有明顯的中樞性鎮(zhèn)咳作用。試驗(yàn)表明，該處方對(duì)炎癥早期毛細(xì)血管通透性增高、滲出、水腫及氣道痙攣有明顯的抑制作用，并抑制炎癥組織的PGE2的產(chǎn)生和釋放，從而起到顯著的抗炎作用，總之，名老中醫(yī)王玉教授經(jīng)過20余年運(yùn)用該方對(duì)感染后咳嗽的治療，療效卓著，非常值得臨床推廣應(yīng)用。