王濤省

處方是藥物治療和藥劑配制的書面文件，處方書寫的正確與否，不僅反應(yīng)了一個(gè)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，而且直接影響到患者的醫(yī)療效果，因此建立處方點(diǎn)評(píng)制度對(duì)于規(guī)范處方管理，促進(jìn)合理用藥，保護(hù)患者利益，具有十分重要的意義。處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段，為提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，醫(yī)院藥務(wù)科按照《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》等有關(guān)規(guī)定的要求，建立處方點(diǎn)評(píng)制度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，按科室分層等比抽取我院2011年9月至2012年9月份門急診處方共5696張，包括產(chǎn)科門診、婦科門診、兒科門診、優(yōu)生遺傳科、門診內(nèi)科、康復(fù)科門診、急診科、乳腺科、眼科、皮膚科。

1.2 方法 按照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)抽查處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，填寫《處方評(píng)價(jià)表》，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。內(nèi)容包括:平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、基本藥物占處方用藥的百分率、藥品通用名占處方用藥的百分率、平均每張?zhí)幏浇痤~、不合格處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

2 結(jié)果與分析

2011年9月至2012年9月共抽查門急診處方5696張，合格處方5321張，合格率為93.42%，各項(xiàng)用藥指標(biāo)具體見表 1、表2:

表2 2011年9月至2012年9月所抽5696張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幪幏絽R總表

2.1 處方用藥指標(biāo)分析

2.1.1 處方用藥品種數(shù) 平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)1.82種，符合每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品的規(guī)定[1]。

2.1.2 抗菌藥物使用情況 抗菌藥物使用百分率18.98%，符合婦產(chǎn)醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的規(guī)定[2]。

2.1.3 注射劑使用情況 注射劑使用百分率14.57%，與世界衛(wèi)生組織確定的處方注射劑使用率13.4%～24.1%的標(biāo)準(zhǔn)一致[3]。

2.1.4 基本藥物使用情況 國家基本藥物占處方用藥的百分率44.14%，基本藥物使用率偏低。應(yīng)在全院大力宣傳和鼓勵(lì)使用基本藥物，在確保療效的前提下，積極推進(jìn)基本藥物制度，努力減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，合理使用基本藥物，提升群眾健康水平。

2.1.5 藥品通用名使用情況 由于醫(yī)院采用電子信息系統(tǒng)開具電子處方，藥品通用名占處方用藥的100%。

2.1.6 平均每張?zhí)幏浇痤~ 平均每張?zhí)幏浇痤~79.94元，低于國內(nèi)的報(bào)道[4]。

2.2 不合格處方分析

2.2.1 臨床診斷書寫不全 如診斷為陰道炎，開具三合鈣咀嚼片;診斷為新生兒黃疸，開具葡萄糖酸鈣鋅口服液。臨床診斷書寫不全占不規(guī)范處方的41/145=28.28%，說明臨床醫(yī)師對(duì)診斷項(xiàng)目填寫重視不夠，患者同時(shí)患幾種疾病即并發(fā)癥，而臨床醫(yī)師只寫主要診斷，正確的診斷是判斷用藥是否合理的重要基礎(chǔ)，是藥師調(diào)劑處方時(shí)必須要求做到“四查十對(duì)”的內(nèi)容之一，也是藥師審核處方用藥與臨床診斷是否相符的依據(jù)，由于藥師對(duì)患者病情不了解，缺少診斷或診斷書寫不全都會(huì)導(dǎo)致藥師在處方點(diǎn)評(píng)時(shí)無法判斷用藥是否合理。因此，盡量完善診斷，至少具備相應(yīng)藥物適應(yīng)證的診斷。

2.2.2 處方用藥時(shí)間過長 診斷為缺鋅，開具甘草鋅顆粒1個(gè)月藥量;診斷為缺鈣，開具碳酸鈣D3顆粒2個(gè)月藥量。普通處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對(duì)于某些慢性病、老年病等特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注明理由[1]。處方備注未注明理由占不規(guī)范處方的99/145=68.28%，顯示醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)掌握不夠，要加大對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)，只要醫(yī)師認(rèn)真履行《處方管理辦法》中的規(guī)定，可以大大提高這類處方的合格率。

2.2.3 用藥頻次不合理 用藥頻次不合理主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用上。患者男，5歲，體重18.5 Kg，急性扁桃體炎，處方用藥“頭孢呋辛鈉針1.8 g ivgtt qd”，而藥品說明書中3個(gè)月以上的患兒，每日每公斤體重50-100 mg，分3-4次給藥。該處方單次劑量過大，易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，qd給藥無法達(dá)到良好的抗菌效果。抗菌藥物的用藥頻次必須根據(jù)t1/2和抗菌藥物后效應(yīng)(PAE)的時(shí)間長短來確定[5]。青霉素類和頭孢菌素類屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，半衰期短，抗菌后效應(yīng)很弱，應(yīng)一日劑量均分3-4次給予，即q6 h-q8 h給藥一次[6]。對(duì)于門急診患者，醫(yī)師可能從患者用藥依從性考慮，按1次/d給藥，造成用藥頻次不足，又無口服序貫治療，一方面達(dá)不到有效的血藥濃度，另一方面易增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。用藥頻次不合理占用藥不適宜處方198/217=91.24%，提示醫(yī)師對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)了解不夠，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)以及臨床相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)要求藥劑人員嚴(yán)格按照處方管理辦法的規(guī)定，在用藥適宜性的審核上下功夫，把好處方調(diào)劑關(guān)，工作中不斷強(qiáng)化自己的專業(yè)知識(shí)、技術(shù)水平和溝通能力，在用藥過程中給醫(yī)師提供合理的用藥建議。

2.2.4 遴選的藥物不適宜 患者女，35歲，化膿性扁桃體炎，處方用藥“頭胞哌酮舒巴坦鈉針”。扁桃體炎的病原菌主要為溶血性鏈球菌，針對(duì)病原菌首選青霉素，青霉素過敏患者可口服大環(huán)內(nèi)酯類，其他可選口服第一代或第二代頭孢菌素[6]，而頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針屬于第三代頭孢加酶抑制劑，為限制類抗菌藥物，不應(yīng)作為首選。

2.2.5 超常處方 主要表現(xiàn)在抗菌藥物的越級(jí)使用上。住院醫(yī)生在非緊急情況下越級(jí)開具限制使用，較常見的情況為上呼吸道感染使用限制類抗菌藥物，如診斷為急性上呼吸道感染，選用頭孢西丁鈉，頭孢西丁鈉在我院分級(jí)管理目錄中屬于限制使用類抗菌藥物;另外，大多數(shù)上呼吸道感染常由病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可治愈，只有病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，才需使用抗菌藥物。要求藥師需熟知本院抗菌藥物的分級(jí)管理制度，熟記本院各級(jí)別抗菌藥物品種，嚴(yán)格履行處方合法性和用藥適宜性的審核職責(zé)。

通過處方點(diǎn)評(píng)分析，顯示門急診處方在書寫方面和藥品使用上還存在不少問題，不規(guī)范處方主要表現(xiàn)在臨床診斷書寫不全和超時(shí)用藥上，用藥不適宜處方主要表現(xiàn)在抗菌藥物使用上，其用藥頻次不合理所占比例較大，而處方點(diǎn)評(píng)畢竟是事后干預(yù)，要真正實(shí)現(xiàn)對(duì)患者提供安全有效的用藥，要求我們加大醫(yī)師和藥師的培訓(xùn)力度，強(qiáng)化法律法規(guī)及專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，一方面規(guī)范處方書寫，另一方面不斷提高藥師對(duì)處方合理性的判斷能力，協(xié)助醫(yī)師保證患者用藥的安全、有效、合理，為患者提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部令(第53號(hào)).處方管理辦法，2007.

[2]衛(wèi)生部，辦公廳.2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案.衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2012]32號(hào).

[3]陳勇，何振偉.利用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)分析處方評(píng)價(jià)表.中固醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2008，15(2):135-138.

[4]張鮮利，霍花，翟力.我院2年來處方評(píng)價(jià)的實(shí)踐與體會(huì).藥學(xué)實(shí)踐雜志，2010，28(2):140-142.

[5]許景峰.黃祥.實(shí)用臨床藥學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:169-195.

[6]衛(wèi)生部.國家中醫(yī)藥管理局.總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).