龍麗娟 施海英

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年1月，在突尼斯讓都巴大區(qū)醫(yī)院90例瘢痕子宮足月妊娠與初產婦足月妊娠110例，選擇單胎頭位，孕周≥37周，已有宮縮或不規(guī)則宮縮，羊水指數(shù)≥8 cm，羊膜未破或已破，羊膜已破的破水時間≤24 h。宮口開大≥3 cm，宮頸成熟度評分≥4分，彩色B超臍帶血流S/D平均比值≤2.2，無產科并發(fā)癥，根據(jù)B超、宮高、腹圍計算不是巨大兒，胎心臨護正常，產道正常，無胎盤早剝，無胎盤低置。90例瘢痕子宮距離前次剖宮產術間隔時間1年2個月至7年4個月，期中＜2年30例，≥2年60例。B超提示瘢痕子宮下段＞3 cm。

1.2 方法

1.2.1 試產方法及分組 觀察組90例瘢痕子宮與對照組成110例都查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能正常，心電圖正常。兩組宮縮好的給予嚴密觀察產程，宮縮差的未破水給予腸道清潔灌腸，未破水的給予人工破水，經上述處理仍宮縮差，觀察組給予2.5U催產素+5%葡萄糖液1000 ml靜脈點滴，滴速8～15滴/min，對照組給予5U催產素+5%葡萄糖液1000 ml靜脈點滴，滴速8～15滴/min。

1.2.2 有胎心音變化≤120次/min或≥160次/min，羊水Ⅱ度～Ⅲ度，短時間無法結束分娩。持續(xù)性枕橫位或枕后位無法復位。第一產程宮口開全時間＞12 h。上述情況剖宮產結束分娩。第二產程已開全，產程已超過2 h，或宮口已開全，羊水混濁Ⅲ度，胎心音變化＜120次/min或＞160次/min，胎頭已下降至平棘以下，給予胎吸或產鉗手術助產。

1.2.3 觀察指標 ①記錄所有孕婦入院時情況，包括年齡、孕周、是否破水、宮口開大情況、宮縮情況。②此次分娩過程使用催產素人數(shù)及量、分娩時間、是否使用剖宮產及手術助產。③產后出血量、胎盤滯留率、胎兒窒息率、是否子宮破裂及行子宮切除術。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析。

2 結果

2.1 兩組孕婦產前情況比較 瘢痕子宮組與初產婦組在年齡、孕周、S/D比值、早破水人數(shù)、宮口開大情況、宮縮強弱分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組孕婦產時情況比較 兩組孕婦在分娩時間、剖宮產率、手術產率分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但瘢痕子宮組在使用催產素人數(shù)及量上明顯低于初產婦組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。因怕瘢痕子宮使用催產素引起子宮破裂，瘢痕子宮在分娩過程中使用催產素率及量上明顯低于初產婦組。見表2。

2.3 兩組孕婦產后情況比較 兩組孕婦在胎盤滯留率、胎兒窒息率、產后出血量、子宮破裂分別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。其中瘢痕子宮中一例子宮破裂，距前次剖宮產時間＜8個月，來醫(yī)院時宮口已開全，胎頭在棘下3 cm、且胎兒體重4.2 kg。胎盤娩出后檢察子宮下段有一裂口，陰道出血不多，立即行剖腹探察術，見原瘢痕裂開，瘢痕切口偏在體部，無撕裂，未見活動性出血。行子宮裂傷縫合術。見表3。

表1 兩組孕婦產前情況比較

表2 兩組孕婦產時情況比較

表3 兩組孕婦產后情況比較

3 討論

3.1 子宮切口的愈合情況及影響因素 瘢痕子宮足月妊娠在基層因怕自然分娩引起子宮破裂、胎死宮內、子宮切除等，往往以剖宮產結束分娩，因而剖宮產率越來越高[1]，而剖宮產術后遠期及近期并發(fā)癥增多，迫切需要降低剖宮產率，隨著各種監(jiān)護手段不斷普及。國內外大量文獻報道認為，瘢痕子宮在嚴密觀察下分娩是可行的。

瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩的主要危險是子宮破裂，子宮破裂的發(fā)生與以往手術的種類(如子宮體部剖宮產)、孕婦的全身狀態(tài)(如營養(yǎng)不良)、前次子宮手術縫合情況(切緣是否對合良好)、前次子宮手術切口是否有感染以及距前次子宮手術的間隔時間等密切相關[2]。在本研究中，只有1例發(fā)生子宮破裂，與前次剖宮產切口在體部造成切口愈合不良有關。

3.2 瘢痕子宮經陰道分娩方法 瘢痕子宮經陰道分娩因在分娩過程中子宮下段越拉越薄，必須在產前行B超子宮下段厚度檢查＞3 cm[4]，盡量讓其自然分娩，不行催產素干預，如宮縮差，必須在有經驗醫(yī)生嚴密觀察下進行，催產素劑量要≤2.5U，含有2.5 mU/ml，滴速＜15滴/min，最好在宮口開大5 cm后使用。必須單胎頭位，胎心臨護正常，B超提示胎兒臍帶血流S/D≤2.2[5]，非巨大兒，產道正常，無胎盤早剝，無前置胎盤。在分娩過程中觀察胎兒機轉及胎心音情況，持續(xù)性枕橫位或枕后位宜行剖宮產結束分娩，胎兒宮內窘迫，短時間無法結束陰S道分娩，立即行剖宮產術，第一產程時間超過12 h，不宜經陰道分娩，因分娩時間越長，子宮下段拉得越薄，子宮破裂可能性越大。第二產程時間不能超過2 h，胎頭已下降至棘平以下，盡快以胎吸或產鉗結束分娩。

3.3 瘢痕子宮足月妊娠經陰道分娩的安全性及注意事項本研究中，子宮破裂的發(fā)生率不超過0.5%，且及時行子宮破裂口修補術，未造成嚴重不良后果，本人在突尼斯工作時見多例第二、第三次剖宮產后足月妊娠經陰道順利分娩。故認為瘢痕子宮足月妊娠經陰道分娩在嚴密監(jiān)察下是較為安全的。妊娠瘢痕子宮破裂多數(shù)發(fā)生原子宮切口處，且創(chuàng)口整齊，易于修補。只有少數(shù)患者破口不整齊無法修補，或破裂時間過長伴組織壞死、感染，可考慮行子宮次全切除術。

[1]蘇愛玉.瘢痕子宮再次妊娠75例分娩方式的臨床分析.中國實用醫(yī)藥，2010，5(3):111-114.

[2]劉杰，王敬云.瘢痕子宮妊娠的引產與催產.中國實用婦科與產科雜志，2002，18:268-270.

[3]Nguyen TV.Vaginal birth after cesarean section at the university of Texas.J Repord Med Gynecol，1992，37:880-884.

[4]Chaoman K.'lhe value of～ rial ultra.sounds in d ，e management ofrec ～ rrontuterine F. ～ 3ar rapturel.Br J Obstet Gyneeol，1994，101(6):549-550.

[5]王宏，等.正常孕婦臍動脈S/D值的分布.實用婦產科雜志，1997，13(2):90.